台灣每80人就有1位失智症患者…失能險年底將掀停售潮，長照險可以保嗎？

長期照顧是近年台灣人愈發關心的議題之一，意外、疾病、失智、失能都是會造成長期照顧的主因之一。其中，失智問題不容覷，根據內政部最新人口統計資料及台灣失智症盛行率推估，2019年底台灣失智症人口共29萬2,102人，占全國總人口達1.24%，等於台灣每80人中就有1位失智症患者。

失智症是一種疾病，對患者來說，是「不可逆」的狀態，失智程度將會隨著年紀漸長更顯嚴重；對家屬來說，失智症對家庭環境造成驟變，其衍生的長期照顧成為家人肩頭上的重擔，但除了政府提供的有限補助，其他的資源，例如商業保險能提供保障或理賠嗎？

臺銀人壽業務部銀行保險科科長施惠雯表示，市面上長期照顧險與失能扶助險（以下簡稱長照險與失能險），均對失智症引發的長期照顧進行理賠，只是理賠定義有所不同。（延伸閱讀：失能險將停售，長照、特定傷病險你保了嗎？一張圖秒懂3者差異）

長照險》經醫師診斷達特定期間，仍為持續失智狀態者

針對失智症的保障與理賠，長照險的定義相對明確。在長照險示範條款中載明，以保戶符合長期照顧狀態為給付條件，這個狀態指被保險人經專科醫師診斷判定，符合「生理功能障礙」或「認知功能障礙」2項情形之一者。

其中「認知功能障礙」過去以保戶持續維持失智狀態，且在「時間、場所、人物」3項中有2項無法分辨為主；但長照險採用的國際疾病傷害及死因分類標準為第9版，衛福部已更新到第10版，且過去用來評估認知功能障礙的標準之一「簡式智能評估表」（MMSE）已有不合用之處。

因此金管會在2020年要求長照險，應對「認知功能障礙」做出修正。只要被保險人經專科醫師診斷判定達特定期間以上（編按：不得高於6個月），仍為持續失智狀態（編按：係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第10版（ICD-10-CM），如表1所列項目），且依臨床失智量表（CDR）評估，達中度（含）以上（即CDR大於或等於2分，非各分項總和）者，即符合認知功能障礙。

也就是說，只要被保險人符合這13項疾病中的其中1項，且在CDR得分2分以上並持續一定時間以上，就能以失智症申請長照險理賠。臨床失智量表共有「記憶力」、「定向感」、「解決問題能力」、「社區活動能力」、「家居嗜好」與「自我照料」6項，只要1項屬中度失智症狀，就符合理賠條件，例如記憶力項目「對於最近的事尤其不容易記得；會影響日常生活」、自我照料「需旁人督促或提醒」均屬中度失智症狀，長照險就會理賠。

失能險》終身無工作能力，且符合失能等級第3級者

失能險依據失能等級表作為理賠依據，而失能等級表未對「失智」進行明確定義，但這是否就代表失能險不理賠失智症？施惠雯表示，其實失智症的判定與失能等級表第1項「神經障害」項目有關，翻開各保險公司失能險條款載明「被保險人中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者，符合失能等級第3級」。

保單規定在審定「神經障害等級」時，須有精神科、神經科等專科醫師診斷及檢附相關檢驗報告，如簡式智能評估表或臨床失智量表為依據，必要時保險公司得另行指定專科醫師會同認定。「為維持生命必要之日常生活活動」指食物攝取、穿脫衣服、入浴等。另外，若有失語、失認、失行等之病灶症狀，或是四肢麻痺、記憶力障害等顯著障害，也同樣符合理賠標準。

由此可知，一樣是針對長期照顧提供保障與理賠，長照險與失能險在失智症理賠卻呈現不同的方向。施惠雯認為民眾在投保前必須先搞懂差異性，且思考自己對失智症的在意度，若真的擔心失智症引發的長期照顧，建議可先以長照險為主。

若是預算有限，建議先以不具返還保費功能、以單純保障為主的長照險；若預算較多，再思考是否該選擇還本的長照險。另外也記得搭配政府與在地醫院或社福團體的資源，減輕失智症長期照顧帶來的身心與經濟壓力。

本文獲授權轉載自SMART智富，未經同意不得轉載

撰文／林竹

責任編輯／林彥呈

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