新新聞》飛安會報告誤導了《看見台灣》齊柏林事故調查結果

十月三十日，飛安會發布《看見台灣》導演齊柏林去年六月乘坐凌天航空Bell-206B型直升機失事的最終調查報告，但飛安會的調查結論不僅有誤導媒體之嫌，報告撰寫方式也罔顧專業，更忽略事故機可能曾執行自轉。飛安會執行長官文霖於十月三十日召開記者會發布報告，說明事故直升機不需裝載俗稱黑盒子的飛航記錄器、座艙語音記錄器等，因此主要利用齊導當時的空拍影像分析航跡。事故待釐清的關鍵是，為何直升機在事故前低空飛行，但下降率異常升至一六八○呎／分，快速墜落，飛行員搶救不及。

劑量可能是正常藥物累積結果

官文霖在記者會表示，經調查，事故直升機過去六個月不存在因維修不當造成機械故障，也排除燃油汙染，並強調直升機的飛行操控系統被火燃燒殆盡，無從判斷最後操控情形，也無從判斷事故前仍在運轉的發動機輸出動力多寡。據此，官文霖指出調查結論是，事故飛行員血液驗出24ng/mL含抗組織胺藥物Chlorpheniramine，法務部法醫研究所說明該藥物血液濃度超過17ng/mL以上易產生嗜睡及肌肉虛弱；國外多份文獻也指出服用該藥物後不適合執飛。不過，該劑量也可能是正常藥物累積結果。官文霖還說，事故飛行員擔任任務領隊，又在過去二十四小時執飛七小時三十五分鐘，接近民航局規定八小時上限。官文霖總結，事故飛行員在夏日高溫、低空山區操控直升機長時間震動，加上藥物，「我們判定事故時駕駛員很有可能因處於疲勞等綜合因素，造成身心理表現能力降低。」但隨即又補充缺乏飛行記錄器，無法確知上述因素對飛行員的影響。記者會後，綜合各家媒體報導，多指向事故肇因疑與飛行員服用抗組織胺及過勞相關。然而，熟知飛安會調查程序的人士指出，飛安會此次報告撰寫方式打破慣例——即使未確知事故原因，卻將藥物及疲勞因素直接擺在「與可能肇因有關」及「與風險有關之調查發現」。

顯見「可能肇因」不應指向人為

據飛安會調查報告說明，「可能肇因」定義是幾乎可確定為與事故發生有關之重要因素，包括不安全作為、不安全狀況，或與造成本次事故發生息息相關之安全缺失；「風險有關」則是可能間接導致事故的不安全作為及條件。 （相關報導： 【謝幸吟專欄】除了齊柏林，命喪那台直升機的還有他…這場攝影展，背後是這家人最深的痛 ｜ 更多文章 ）

以實證舉例，凌天航空自一九九九年起發生過四起直升機事故，其中三起致死。經查閱相關飛安會調查報告，飛安會皆在事故「可能肇因」就明確寫出發動機失效、人員操作不當等直接原因，才在「風險有關」進一步交代可能因維修不當、人員訓練缺失等導致上述「可能肇因」，兩者是連動的。甚至二○○八年七月空勤總隊UH-1H直升機在花蓮鳳林迫降事故，飛安會在可能肇因就有幾分證據說幾分話寫道：發動機轉速下降應可排除機械、天候、航空器結構等因素，但無證據顯示與駕駛員操作有關，其可能性亦未排除。回到齊導此案，調查報告已明確指出缺乏飛行記錄器及部分零件燒毀，致證據不足。因此，通篇報告飛安會未能明確判定事故機下降率劇增是人為或機械因素導致，報告細節也提及上述用藥「依個人體質感受性及是否為初次或長期服用均有明顯差異性」，顯見「可能肇因」不應指向人為。

無直接證據卻把服藥列肇因

但飛安會在可能肇因第一點就列出駕駛服藥及疲勞，可能降低生心理能力；並在可能肇因不明下，在風險有關發現再強調藥物影響及休時問題。即使飛安會在可能肇因補充「惟缺乏評估駕駛員操作表現或決策判斷之直接證據，以致未能判定前述狀況可能對駕駛員安全執行任務之影響」，但飛安會既承認無證據斷定是人為疏失，又何以堅持將用藥、疲勞寫入可能肇因？顯已不符飛安會過去撰寫報告的嚴謹、專業精神。飛安會的記者會及報告內容，不僅可能誤導媒體報導方向，以致大眾留下齊導事故是因飛行員疏失的印象，也無益找到事故真相，對已故飛行員及其親屬更不公平。而且此次調查報告公布前，理應保密到家，但已有立委先知道駕駛服用抗組織胺藥物，還拿到交通委員會質詢，飛安會主委楊宏智竟也跟著證實，已傷害飛安會專業形象。另外，記者研究調查報告、事實資料報告，並請教相關直升機專家得出結論，飛安會調查可能忽略飛行員極可能在事故前執行「自轉」（autorotation）自救，致下降率劇增，報告中未見飛安會加以模擬，僅寫道無法從自由飛輪狀態判斷是否曾自轉。自轉是直升機飛行員的緊急處置，當駕駛員面臨發動機動力突然消失或不足，導致主旋翼轉速不足，須先將集體桿放到最低，將主旋翼槳距（pitch angle）調至最小，槳葉阻力降至最低，主旋翼轉速才能維持近一○○％，避免直升機失速墜落，再目視尋找適合地點準備迫降，接近地面時再配合拉迴旋桿（駕駛桿）抬起機頭減速，接著將集體桿急拉至最高消解下墜衝擊力，以求順利降落；但過程中集體桿放到最低後，飛機也會快速下降，出現大下降率。

依據飛安會報告，應有三點佐證事故飛行員可能曾執行自轉。第一，事故直升機約在事故前約三十秒到二十秒之間，從微幅攀升突轉為下降率劇增至一六八○呎／分，可能是駕駛察覺主旋翼轉速下降，隨即做出自轉處置。

自轉原因也可能導向機械故障

第二，空拍停止記錄（與事故發生差距約○．三秒）前十．六秒，鏡頭轉向上拍，是否是空拍者嘗試想傳達訊息？飛安會分析最後約兩秒影像拍到主旋翼，轉速從五二．二％降至三六．五％，主旋翼轉速下降可能是事故飛行員自轉接近迫降時，嘗試避開地障，滑行至平坦處，所以又將集體桿往上提，試圖增加滑行距離，但同時主旋翼轉速會下降，以致產生升力不足，直升機直接墜地燒毀。 （相關報導： 【謝幸吟專欄】除了齊柏林，命喪那台直升機的還有他…這場攝影展，背後是這家人最深的痛 ｜ 更多文章 ）

對此，飛安會在調查報告中說明「自由飛輪發生離合器脫開耦合後又快速耦合（記者註：也就是將集體桿放到最低再急拉至最高）之情形，將造成離合器異常磨耗痕跡」，但飛安會經檢視事故直升機的自由飛輪內、外環及離合器，並未發現異常磨耗痕跡，所以指出無法判斷是否曾執行自轉。但從前段敘述可知，事故直升機也可能確實曾執行自轉，但受限於迫降情境，需先將集體桿抬高若干角度，以致並未如標準自轉程序，到最後才急拉集體桿，就不會產生上述磨耗痕跡。報告卻僅以未發現異常磨耗就未加入模擬，恐難取得信服。第三，從事故地點、殘骸來看，可見事發地較為平坦適合迫降，殘骸分布集中而非噴濺，主旋翼也保持完整，顯示事發時主旋翼轉速慢，也因迫降，機體幾乎是正向垂直墜落。皆符自轉跡象。飛安會在報告中用不同坡度、強弱亂流模擬機測試事故機飛行路徑，得出「下降轉彎之測試過程，航機並無操控困難狀況」的結果，但針對主旋翼轉速下降，經模擬在低高度、下降率一六○○呎／分時，將控制直升機升降的集體桿快速拉至最高，僅得出主旋翼轉速下降至八二％。飛安會的模擬顯然並不能解釋為何主旋翼轉速降至五二％，而且以飛安會模擬事故機輸出正常動力，主旋翼尚有八二％轉速時從近九十公尺高度墜毀，依過去類似直升機空難案例，通常機身殘骸噴濺，主旋翼也會在因持續轉動碰撞地面損毀嚴重，並不符此次跡證狀況。飛安會理應模擬事故機發動機失去正常動力，飛行員執行自轉，亟可能就會符合上述各項跡證。若事故機曾執行自轉，則更不能輕易歸責人為因素，因（部分）動力突然消失可能是發動機故障。飛安會報告指出，經原廠Rolls-Royce拆解事故發動機後表示，沒有證據顯示發動機操作失效、飛行中失火；也未發現發動機或其他相關組件功能失效；另有證據顯示發動機墜毀時仍在運轉並傳送動力，但沒有足夠證據判斷發動機輸出動力多寡。發動機相關零件也因火損，無法實際測試運轉。不過，飛安會報告訪談一位駕駛UH-1H型直升機的教官提到，一次帶學生飛行，因主旋翼低轉速警告啟動，執行自轉落地後，才發現未察覺到誤將油門調到慢車，導致主旋翼轉速低但未熄火，其實發動機無恙，此為人為疏失。UH-1H與Bell-206B的油門位置的確都在集體桿上，但事故飛行員累計飛行事故機型二一五六小時，也飛過UH-1H，不至於不熟悉操作。

人事更迭後發布的首件重大調查報告

官文霖則在記者會強調集體桿被焚毀，難確知最後油門位置，欠缺證據。據悉，飛安會調查官撰寫的調查報告初稿其實已針對事故機可能執行「自轉」做模擬分析，但經委員合議審查認為證據不足刪除；調查官也未將用藥及疲勞寫入可能肇因，經委員審查才調整結論。委員忽略種種自轉跡象，卻刻意凸顯證據不足的用藥問題，令人不解。齊導事故是七月飛安會人事更迭後發布的首件重大調查報告，但目前調查結果不免令人非議飛安會的專業，而且又逢社會矚目案件，飛安會的獨立性更易遭受質疑。飛安會調查3大瑕疵

1.調查報告發布前一周，飛安會主委楊宏智備詢時，向立委證實駕駛有服抗組織胺藥，可能影響反應。2.未能排除飛行中機械故障，也欠缺人為疏失直接證據，就在記者會及調查報告「可能肇因」凸顯飛行員服用抗組織胺藥及疲勞，導向人為因素。3.依多項跡證，飛行員可能在事故前執行「自轉」（autorotation）自救，報告未列入模擬。自轉起因為發動機動力異常，可能導向機械及人為因素。（張家豪）齊柏林導演空難事故資訊

時間：2017年6月10日地點：花蓮縣豐濱鄉死亡：導演齊柏林、攝影助理、飛行員3人事故機型號：Bell-206B國籍登記號碼：B-31118事故關鍵：直升機在事故前約11秒離地最近距離僅285英尺（86.8公尺），下降率異常升至1680呎／分，快速墜落，飛行員搶救不及 （相關報導： 【謝幸吟專欄】除了齊柏林，命喪那台直升機的還有他…這場攝影展，背後是這家人最深的痛 ｜ 更多文章 ）

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