新新聞》飛安會報告誤導了《看見台灣》齊柏林事故調查結果

2018-11-17 10:33

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齊柏林空難Bell-206B型直升機油門和圖中UH-1H油門一樣在集體桿上。(林瑞慶攝)

齊柏林空難Bell-206B型直升機油門和圖中UH-1H油門一樣在集體桿上。(林瑞慶攝)

十月三十日,飛安會發布《看見台灣》導演齊柏林去年六月乘坐凌天航空Bell-206B型直升機失事的最終調查報告,但飛安會的調查結論不僅有誤導媒體之嫌,報告撰寫方式也罔顧專業,更忽略事故機可能曾執行自轉。

飛安會執行長官文霖於十月三十日召開記者會發布報告,說明事故直升機不需裝載俗稱黑盒子的飛航記錄器、座艙語音記錄器等,因此主要利用齊導當時的空拍影像分析航跡。事故待釐清的關鍵是,為何直升機在事故前低空飛行,但下降率異常升至一六八○呎/分,快速墜落,飛行員搶救不及。

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劑量可能是正常藥物累積結果

官文霖在記者會表示,經調查,事故直升機過去六個月不存在因維修不當造成機械故障,也排除燃油汙染,並強調直升機的飛行操控系統被火燃燒殆盡,無從判斷最後操控情形,也無從判斷事故前仍在運轉的發動機輸出動力多寡。

據此,官文霖指出調查結論是,事故飛行員血液驗出24ng/mL含抗組織胺藥物Chlorpheniramine,法務部法醫研究所說明該藥物血液濃度超過17ng/mL以上易產生嗜睡及肌肉虛弱;國外多份文獻也指出服用該藥物後不適合執飛。不過,該劑量也可能是正常藥物累積結果。

官文霖還說,事故飛行員擔任任務領隊,又在過去二十四小時執飛七小時三十五分鐘,接近民航局規定八小時上限。

官文霖總結,事故飛行員在夏日高溫、低空山區操控直升機長時間震動,加上藥物,「我們判定事故時駕駛員很有可能因處於疲勞等綜合因素,造成身心理表現能力降低。」但隨即又補充缺乏飛行記錄器,無法確知上述因素對飛行員的影響。記者會後,綜合各家媒體報導,多指向事故肇因疑與飛行員服用抗組織胺及過勞相關。

然而,熟知飛安會調查程序的人士指出,飛安會此次報告撰寫方式打破慣例——即使未確知事故原因,卻將藥物及疲勞因素直接擺在「與可能肇因有關」及「與風險有關之調查發現」。

顯見「可能肇因」不應指向人為

據飛安會調查報告說明,「可能肇因」定義是幾乎可確定為與事故發生有關之重要因素,包括不安全作為、不安全狀況,或與造成本次事故發生息息相關之安全缺失;「風險有關」則是可能間接導致事故的不安全作為及條件。

事故前31秒飛行數據,低飛下降率達1680呎/分。(截取自飛安會調查報告)
事故前31秒飛行數據,低飛下降率達1680呎/分。(截取自飛安會調查報告)

以實證舉例,凌天航空自一九九九年起發生過四起直升機事故,其中三起致死。經查閱相關飛安會調查報告,飛安會皆在事故「可能肇因」就明確寫出發動機失效、人員操作不當等直接原因,才在「風險有關」進一步交代可能因維修不當、人員訓練缺失等導致上述「可能肇因」,兩者是連動的。

甚至二○○八年七月空勤總隊UH-1H直升機在花蓮鳳林迫降事故,飛安會在可能肇因就有幾分證據說幾分話寫道:發動機轉速下降應可排除機械、天候、航空器結構等因素,但無證據顯示與駕駛員操作有關,其可能性亦未排除。

回到齊導此案,調查報告已明確指出缺乏飛行記錄器及部分零件燒毀,致證據不足。因此,通篇報告飛安會未能明確判定事故機下降率劇增是人為或機械因素導致,報告細節也提及上述用藥「依個人體質感受性及是否為初次或長期服用均有明顯差異性」,顯見「可能肇因」不應指向人為。

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