10天內奪2命！高雄安泰醫院減重手術死亡案　衛福部報告曝致命3大疏失

高雄安泰醫院減重醫師王銘嶼於去年發生在10天內，有2名女性患者因接受「縮胃曠腸」手術死亡。高雄市衛生局調查後，醫懲會決議依《醫師法》第25條之1廢止其執業執照。衛福部之專案調查報告則指出，事發主因為主刀醫師王銘嶼對於減重手術適應症認定標準寬鬆、手術風險評估不足，以及醫療團隊對於術後照護之警覺性與應變處置能力偏低。

該起事件起因於，33歲的女性病人甲、身體質量指數（BMI）37.89，以及41歲的女性病人乙、身體質量指數（BMI）31.79，其中病人乙顯然不符合醫療上的手術適應症，卻仍於2025年6月30日及7月10日分別接受王銘嶼主刀的縮胃曠腸減重手術，隨即分別於7月3日、7月12日死亡，引發質疑。

報告指出，事件發生直接影響因素是主刀醫師王銘嶼僅診視病人門診1次，且對減重手術適應症認定標準寬鬆涉「過度醫療」，手術風險評估不足，以及於術後照護警覺性與應變處置能力不足；相關影響因素為病人是否獲得充分告知後同意手術，及病房照護能力不足，護理師僅受減重手術教育訓練1次等。

衛福部報告也認為醫院對於減重團隊應有管理的責任。報告指出，高雄安泰醫院與減重團隊的合作模式，為各自獨立運作，並無管理制度及從屬關係，減重團隊應遵守醫院規範，醫院對醫療團隊應進行適當監督，包括醫療業務之執行及結果。

專案報告強調，掛號、就診至治療等各項環節，屬臨床照護重要資料，包括會診紀錄、衛教資訊等，應避免以社群通訊軟體方式進行；如需以視訊方式問診，應符合相關通訊診察治療辦法規範。

專案報告指出，這起事件對不符合手術適應症病人乙，原本不宜施行減重手術，但主刀醫師王銘嶼及醫療團隊卻未納入病人曾有多次減重手術病史風險評估，仍施以減重手術治療，已達過度醫療程度，應更加謹慎且完整評估手術必要性， 以避免手術併發症風險。

針對轉院時機，專案報告認為，一般取決於病人病情變化、醫院資源及處置能力；這次減重手術後死亡事件，後送醫院為地區醫院。顯示這事件發生時，醫院警覺性不足，當發現病人病情緊急變化，判定醫療資源及能力無法進一步給予處置時，應及時考量並選擇適當的後送醫院。
（相關報導： 鉅聞民調》只差1個百分點！賴瑞隆吃不到「陳其邁紅利」　柯志恩靠2族群支持緊咬 ｜ 更多文章 ）