病人無法簽手術同意書時,醫師怎麼做才不會被「天邊孝子」亂告?這套SOP求自保

2018-04-06 11:30

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B病人89歲,腦出血送醫,醫師認為就算是開刀也是希望渺茫,太太雖不捨,但與大兒子商量後,認為讓爸爸好走,因此同意不開刀。但遠在歐洲的女兒卻堅持一定要開,還打來醫院跟醫師理論,最後家人也拗不過女兒,只好同意開。結果一開刀,卻是讓老人家身上插滿了管子、CPR壓得肋骨斷了好幾根、七孔出血……最後病人仍不幸過世。

事後家屬越想越不甘願,大兒子認為當初手術只有住院醫師來向他們解說,主治醫師並無親自說明;另外遠在美國女兒也以醫師當初未徵得她同意,竟然決定不開刀,害他父親減少存活機會為由,要求醫院須負起父親的後續賠償責任。

分析與討論

針對這個案例,我們將重點擺在「告知」這個部分,到底手術時該由誰負責告知,以及向誰告知、由誰同意這兩方面。

有關告知的規定分別在《醫師法》第12-1條及《醫療法》第81條中,而同意書之簽具則規定在《醫療法》第63、64條,法條中針對有關告知的規定雖然沒有提到需病人同意,但其背後精神當然是以病人同意為歸依,總不會法律規定醫師只要告知,不用管病人同不同意。你能接受醫師告訴你要拔牙,然後不用管你同不同意就直接拔掉嗎?答案當然是不行的。

簽具同意書的規定,是為了強調手術及某些處置在告知及同意的重要性,因此以法律規定將其告知內容書面化,且藉由要求簽名來落實確認達到告知目的而已。

手術同意書雖然不是解決醫療爭議的萬靈丹,但至少它是降低醫療糾紛很有用的工具,當然前提是醫師必須讓病人簽立一份有效且合法的手術同意書,唯有如此才能真正的保護自己。針對同意書簽具,首先須面對兩個問題,誰來說明及向誰說明的問題。

(示意圖非本人/photoAC)
手術同意書雖然不是解決醫療爭議的萬靈丹,但至少它是降低醫療糾紛很有用的工具。(示意圖非本人/photoAC

由誰來告知

(1)《醫師法》第12-1條規定,由醫師本人負責。

(2)《醫療法》第63、64、81條規定,由醫療機構負責。

(3)最高法院則認為,醫院由該名手術醫師以外之適當人選亦可。

(4)「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」中載明:

a.主要由手術負責醫師。

b.但若手術負責醫師授權本次手術醫療團隊之其他醫師代為說明,手術負責醫師最後仍應確認已完全說明清楚。

c.醫療團隊其他人員之說明,僅屬協助醫師幫病人瞭解手術、麻醉過程中可能面臨的情況及應注意之事項,如超越其專業範疇,需轉請手術負責醫師予以回答。

由以上可知,《醫療法》規定可由醫療機構說明,因此醫療機構理論上可依法指定人選說明,但為免日後爭議與責任釐清,其說明程序還是應由其主要手術醫師負責說明最佳。

換言之,除非主要手術負責醫師放心別人協助說明,也就是願意負擔別人講錯或沒講清楚的風險,否則自己來說明應該最保險,畢竟手術負責醫師仍是最後需負法律責任的人。

(示意圖非本人/翻攝自youtube)
手術負責醫師仍是最後需負法律責任的人。(示意圖非本人/翻攝自youtube

該向誰說明

(1)《醫師法》第12-1條規定,向病人或其家屬說明。

(2)《醫療法》第63、64、81條,向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。

(3) 「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」載明:

a.告知病人本人為原則。

b.病人未明示反對時,亦得告知其配偶或親屬。

c.病人為未成年人時,亦須告知其法定代理人。

d.若病人意識不清或無決定能力,應告知其法定代理人、配偶、親屬或關係人。

何謂病人之關係人?原則上係指與病人有特別密切關係人,如同居人、摯友等;或依法令或契約關係,對病人負有保護義務之人,如監護人、學校教職員、軍警消防人員等。

e.病人得以書面敘明僅向特定之人告知或對特定對象不予告知。

f.手術進行時,如發現建議手術項目或範圍有所變更,當病人之意識於清醒狀態下,仍應予告知,並獲得同意,如病人意識不清醒或無法表達其意思者,則應由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關係人代為同意。

(示意圖非本人/翻攝自youtube)
以告知本人為原則,若病人意識不清或無決定能力,應告知其法定代理人、配偶、親屬或關係人。(示意圖非本人/翻攝自youtube

由誰來同意

本來處置或手術當然以告知本人,並由本人決定最符合法律及法理規範,但我國很特別的情況是,依法條及社會民情習慣,常常除了本人外,還有配偶、親屬等人都被認為也有同意之權利,但法條卻未如「安寧緩和醫療條例」第7條第5項之規定,排出決定出具同意書之家屬順序:第一順序為配偶;第二順序為子女、孫子女;第三順序為父母;其次為兄弟姊妹、祖父母、三等旁系血親(叔伯姑舅姨姪);或一等直系姻親(繼父母、媳婦、女婿)。

因此常常在許多狀態下,這些人的意見似乎比本人還多、還重要。今天跟大兒子說明,明天換小女兒來問,前天向二女兒說,後天小兒子從美國打電話來問,而且最後面臨決定到底要不要手術,反而本人意見常常最不受重視,更麻煩的是大家意見還常常都不同。最麻煩的是,萬一手術結果不如預期或不滿意,更是會常常出現之前從未露臉的天邊孝子、孝女,前來要求公道、誠意、賠償,因為法規的規定不明,真的令醫師非常為難。

(示意圖非本人/翻攝自youtube)
常常出現之前從未露臉的天邊孝子、孝女,前來要求公道、誠意、賠償,真的令醫師非常為難。(示意圖非本人/翻攝自youtube

老鄧給個說法

個人責任個人擔

雖然法規沒有強制規定手術負責醫師一定要親自解說,但如果怕別人說的不夠清楚或漏講什麼,或者不放心把自己未來的醫療風險託付給其他人,可以自己解說還是盡量自己解說,畢竟最後法律責任還是會回到手術負責醫師身上,自己還是得負擔最終結果。

告知以本人優先

儘管法律規範許多可告知對象,社會風氣也會要求尊重家屬或配偶意見,但畢竟手術同意書最終簽名者應是本人,因此以本人意願為主,絕對最符合法律規範。

本人無法決定或簽署時……

這是所有告知及同意中最複雜的狀況。當病人昏迷或無意識無法決定手術與否時,到底要向誰告知及由誰來同意,對許多醫師來說是個超級困擾的狀況。加上有時還會冒出天邊孝子、孝女或者從沒出現的家屬,常常讓情況更複雜,這些人往往最愛挑剔治療效果,或者常會質問醫師「為何要放棄?」或者等到結果不如預期,更會硬湊一腳要求賠償。到底要如何解決這問題,真的是困擾中的困擾。面對此類狀況,現階段除了修法,實在沒有什麼最好的辦法。

老鄧之前有聽過一個做法,提供大家參考。就是當面對這類狀況時,可告知配偶或子女一個日期(如果家屬對日期有意見,可請其自行決定,但若因此影響病人病情及結果,一律與院所無關),然後請配偶或子女召集其他有權或有意見的家屬於該日出席。該日會由院方或負責醫師出面說明相關問題,且最後院方會建議家屬需做成開不開刀等決議的最後期限,但只接受由出席者所做成的共同決議。當日現場能決定最好(萬一當日如無決議或無法決議,但最後決定日期超過院方建議期限,若因而影響病人病情,則與院方無關),該日沒有出席者,後續有任何意見與問題,由家屬自行解決,醫院一律不接受其意見,而這整個部分則請當時參與者簽名。也許這還不是最好辦法,但有需要時試試也無妨。

作者│鄧政雄

牙醫師、台北市衛生局調解委員、法官學院醫療法律講座、揚信牙醫診所負責醫師、東吳大學法律學系碩士、國立陽明大學牙醫學士、老鄧給個說法粉絲團版主、老鄧給個說法Blog版主。

公開課程:「為自己而戰」系列,「不怕醫療糾紛,你需要知道的三件事」。

開業二十五年,眼見醫療糾紛與日俱增,於是跨界醫法雙修,入選調處委員,經手上百件醫療糾紛調處案件。曾受邀前往法官學院講座,與法官交換心得經驗。

本文經授權轉自商周出版《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係》(原標題:告知與告知同意書,誰來說明、誰來同意?)
責任編輯/蔡昀暻

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