# 照護  

根據民國103年的癌症公報，膽囊及肝外膽管惡性腫瘤發生率排名於男性為第18位，在女性為第19位；而膽囊及肝外膽管惡性腫瘤的死亡率於癌症排名於男性為第15位，在女性則為第13位。

（圖 / 照護線上）

肝臟有眾多功能，其中一樣是分泌膽汁，肝臟分泌膽汁後，膽汁會沿著膽道流向膽囊，經過濃縮後貯存在膽囊內。最常見的膽囊健康問題就是膽結石及膽囊炎，至於膽囊癌雖然並不那麼常見，但由於不容易早期發現，患者常到了膽囊癌比較棘手時才接受治療，預後並不好。知名作家趙寧亦是因膽囊癌過世。

（圖 / 照護線上）

膽結石是膽囊癌最常見的危險因子，約有超過一半以上的膽囊癌患者是有膽結石的。但這裡還是要強調，多數有膽結石問題的患者並不會得到膽囊癌。但假使膽結石過大，或造成了膽囊的慢性發炎，就會升高膽囊癌的機率，像是當膽結石造成膽囊壁上累積鈣質沉積物，稱為瓷膽囊（Porcelain gallbladder）時，就與膽囊癌有更明確的關聯性了！

既然膽囊癌的發生常與膽囊慢性發炎有關，膽道變異也就成了另一樣危險因子。原本膽囊會由膽囊管接到總膽管，在總膽管進到小腸開口之前，還有一樣東西會加進來，就是帶著胰液的胰管。然而這些管路之間如果沒接好，或是開口受到阻塞，導致胰液從胰管回流到膽管或膽囊，在胰液刺激下，膽道膽囊的細胞可能會因此增生病變，容易增加了膽囊生病的機會。

膽囊癌的女性患者較多，體重過重的人也比較容易罹患膽囊癌，這兩者可能與膽結石的產生有所關係。還記得我們提到罹患膽結石的危險因子 – 4F嗎？forty（四十歲），fat（體重過重），female（女性），fertile（值生育年齡）這幾個因素。體重過重與女性這兩個特性也較容易罹患膽囊癌，但多數膽囊癌年紀超過65歲。因此也有研究認為，罹患膽結石20年後，可能會略為提高此人罹患膽囊癌的機率。

（圖 / 照護線上）

膽囊位於腹腔內較深處，身體觸診難以發覺膽囊是否長了癌症，目前亦無法用單一抽血檢查知道罹患膽曩癌，因此，患者通常都是到了膽囊癌範圍變大，造成了不舒服症狀才會就診，才知道自己罹患了膽囊癌。

至於膽囊癌的症狀，並不是很有特異性，跟一般的腸胃不舒服或膽結石症狀很類似，像是上腹痛、有時會噁心嘔吐、脹氣、食慾下降、體重下降。可能會在右側腹部摸到腫塊，假使有黃疸症狀的話，代表膽囊癌已經造成膽道阻塞。

由於腹痛、腹脹這些症狀可能來來去去，一般來說患者很難早期發現自己生病了，但有少數患者是因為膽結石，接受手術移除膽囊，在病理檢查檢體時意外發現有膽囊癌！

（圖 / 照護線上）

那在懷疑患者有膽囊癌時，醫師會怎麼安排檢查呢？還是要從抽血與影像檢查做起。抽血可以了解患者的肝臟功能及黃疸指數，若是黃疸指數異常升高，就要小心是肝臟或膽道出了問題。罹患膽囊癌時可能會讓癌症指數CEA和CA199升高，但其他癌症也有機會讓這些癌症指數升高，並不具有特異性。

另外很重要的是用超音波、電腦斷層、核磁共振等影像檢查方式觀察膽囊的型態，藉此結果評估是否有癌症的可能、目前疾病的進展範圍、是否需要切片及研究後續可行的治療方式。

（圖 / 照護線上）

講到膽囊癌的癌症分期，我們要先知道膽囊切面的分層，最裡面的是內上皮層，周遭包覆著結締組織，接著是肌肉層，周遭也有肌肉旁的結締組織，最外側則是漿膜層。我們在評估膽囊癌的嚴重程度時，會依據癌細胞侵襲到的範圍而定。

● 原位癌：癌細胞只位於內上皮層

● 第一期：侵犯到肌肉層，但沒有轉移淋巴結或其他器官

● 第二期：侵犯超過膽囊肌肉層，可達最外側的漿膜層，但沒有轉移淋巴結或其他器官

● 第三期：侵犯到膽囊最外層，並侵犯了肝臟、胃、十二指腸、或胰臟等鄰近器官；或是沒有侵犯鄰近器官，卻侵犯了附近小於三個淋巴結。

● 第四期：膽囊癌侵犯超過四顆淋巴結，侵犯鄰近兩個以上的器官，或侵犯肝臟的大血管，或已經轉移到身體他處

（圖 / 照護線上）

一般來說，發生在膽道的癌症，像是膽管癌或膽囊癌，其存活率都不是非常好。若接受治療時為膽囊癌第一或第二期的患者，五年存活率約有五成左右。但在第三期以後，通常很難以手術完整治療，患者五年存活率可能不到一成。

膽囊癌患者若能接受完整的手術切除，是最有可能讓獲得治癒機會的。但可惜的是，只有少數於膽囊癌初期就被診斷的患者能夠接受完整的手術治療。因此治療方面醫師會先把膽囊癌患者粗分為兩組，一種是可以開刀的，另一組則是無法接受手術的。手術治療部分除了把膽囊切除之外，還要依個人腫瘤生長狀況，考慮切除部分膽道、部分肝臟、及淋巴結等組織，甚至需做胰十二指腸切除手術。無法以手術清除的腫瘤則可以考慮做電療（放射線治療）減輕症狀，化學治療也許也會有幫助。

（圖 / 照護線上）

想要預防膽囊癌，有些危險因子是我們改變不了的，像是年紀逐漸變大，以及身為女性這些。然而，我們還是可以注意維持適當體重，體重過重與很多樣癌症發生有關，絕對是預防癌症的重點之一。

另外，若現在被檢查出來有膽結石，最好依據醫師建議決定是否開刀移除膽囊。醫師會依據你是否有膽結石症狀，平時身體狀況，年紀等因素分析，若有需要就可以考慮用腹腔鏡膽囊切除手術或直接開腹膽囊切除手術移除膽囊。

還有一個要注意的狀況是膽囊息肉，如果膽囊裡面若長了超過一公分的息肉，就愈有機會罹患膽囊癌，因此通常當息肉超過一公分的時候，也要用手術移除膽囊。

文／白映俞醫師本文經授權轉載自照護線上（原標題：難以早期發現的 – 膽囊癌（懶人包））責任編輯／林安儒

心臟衰竭是因為心臟功能下降，造成心臟輸出量不夠、身體器官血流量不足的狀況。振興醫院心臟血管內科主治醫師劉怡凡強調，由於心臟輸出量不符合身體需求，會對全身器官造成負面影響，所以心臟衰竭並非單純的心臟問題，而是全身性的疾病！

心臟衰竭常見的共病有哪些？該如何預防？

劉怡凡醫師表示，心臟衰竭患者往往不只有心臟問題，而是具有多樣共病，其中以高血壓、高膽固醇、糖尿病等最常見。患者可能先有高血壓、高膽固醇、糖尿病，這些問題都會讓引起血管阻塞，而讓心肌缺氧壞死；糖尿病本身亦可能導致心肌病變，造成心臟輸出的問題；長期高血壓也會造成心臟衰竭，這些疾病沒有控制好就會造成心臟衰竭。

心臟衰竭後容易出現腎臟問題，由於無法供給足夠的血液，腎臟功能會愈來愈差。此外肝臟、肺臟、腦部也受到影響，幾乎全身器官都會慢慢衰退。

（圖/照護線上）

劉怡凡醫師叮嚀道，「預防心臟衰竭從三高開始控制，血壓、血糖、膽固醇，同時也要戒除生活上不良習慣，如抽菸、不運動、飲食太鹹、壓力太大、久坐不動等，但最優先需要處理三高與抽煙問題。」

面對心臟衰竭，患者和家屬在日常照護需要注意什麼？

心臟衰竭患者的病情容易產生變化，務必定期回診及按時吃藥，按照醫師處方藥用藥，改善不良生活習慣，避免吃太鹹、抽菸、熬夜。劉怡凡醫師強調，「適度運動對心臟衰竭患者有幫助，最好能夠每天運動。記得每天量體重，若體重變化太大就需要就醫檢查。飲食方面要限制鹽分跟水分攝取。一定要戒菸、戒酒。」

由於心臟衰竭患者常有多種共病，各種共病都得好好控制，例如：糖尿病、高血壓、高血脂、高膽固醇等，都要好好配合醫師的治療。

此外，醫師會建議患者施打疫苗，例如流感疫苗、肺炎疫苗，因為感冒及肺炎皆會引發心臟衰竭惡化。

心臟衰竭團隊通常會包含哪些成員？各自扮演那些角色？

心臟衰竭牽涉許多共病，是相當複雜的疾病，需要跨領域合作整合照顧，心臟衰竭團隊成員很多，包括心臟科醫師、復健科醫師、護理師、衛教師、物理治療師、個案管理師、營養師等。

（圖/照護線上）

劉怡凡醫師表示，醫師主要是幫住院及門診的患者做診斷、治療；衛教師針對臨時發病患者、或對疾病認知不足、生活型態有改善空間的患者提供衛教；營養師可以指導病患的飲食控制；由於患者可能需要服用多種藥物，藥師可以給予協助；若醫院設有完整心臟衰竭中心，還會有個案管理師，持續追蹤病患回診狀況、身心狀況。

心臟復健在住院時就可以開始，從住院到門診一步一步教導患者運動，心臟功能穩定下來後就要開始復健，復健科醫師、物理治療師會根據病情來設計個人化運動處方，然後再慢慢調整運動強度。住院時開始做復健指導，出院後多做心臟復健對患者最好。

每一個心臟衰竭患者都需要心臟復健嗎？有沒有任何限制？

心臟復健以國外標準『廣義』來說，包含根據病患狀況安排運動的個人化處方設計，根據年齡、心肺狀況設計運動強度，協助病患戒菸、攝取均衡營養、適度控制鹽分。『狹義』來說就是個人化運動處方設計，指導患者做一些心臟復健活動，增強患者心肺功能。

劉怡凡醫師指出，「理論上除了病情尚未穩定的住院病患，每一位患者都需要心臟復健。臨床上，醫師會先找到導致心臟衰竭原因，然後針對血管阻塞或心臟問題處理到一個階段後再開始做心臟復健。起初不能做太高強度的運動，要循序漸進。」

（圖/照護線上）

根據國外研究，心臟衰竭患者接受心臟復健後，可以減少病患再住院的比例。劉怡凡醫師道，「因為心臟衰竭是慢性問題，未來會有再度復發的可能，所以心臟復健可說是治療心臟衰竭的一個環節，病患按照醫師規劃的心臟復健認真執行，可以改善心肺功能，減少再住院的機會。

然而，心臟復健目前在台灣仍不是很普遍，真正能夠執行心臟復健的地方不是那麼多，還有推廣的空間。需要心臟復健的患者很多，接受心臟復健對患者也有很大幫助，但需要專門心肺的復健物理治療師配合，而且心臟衰竭的復健風險略高一般復健，需要專業人員密切監控，這是未來可以努力的地方。

振興醫院遠距照護中心，可以對心臟衰竭患者提供哪些幫助？

振興醫院遠距照護中心有護理師24小時輪值，參與遠距照護計畫的患者，遇到問題可以直接與護理師聯絡。部分心臟衰竭又有心律不整問題的患者，可以定期上傳心電圖，若有需要可以即時處理。

剛發生心臟衰竭的病患，對疾病本質與自我照顧與保健還不甚瞭解，遠距照護中心會藉由病患定時測量與回傳的血壓、血糖、體重數據，以及回報的症狀，了解病患病情，假如有心臟衰竭惡化症狀、體重上升或下降很多，或者血壓、血糖有變化，可以和醫療團隊討論與即時處理。

劉怡凡醫師表示，由於遠距照護屬於自費服務，並非全部病患都有參加。病情較不穩定需反覆住院、或者心律不整需要密切監控，這兩類病患會比較優先。若是罹病初期對疾病的認識與保養不是那麼清楚，或還有需要密切監控，亦會建議病人加入遠距照護計畫。

有專業心臟衰竭團隊的支援，可以讓患者更安心也更有信心！

本文經授權轉載自照護線上（原標題：心臟衰竭共病多，心臟復健很重要！）

文／照護線上編輯部責任編輯／林安儒

水晶體是眼睛裡面負責聚焦的構造，當原本清澈透光的水晶體變得混濁就稱為白內障。眼科醫師劉怜瑛指出，早期白內障會以視覺對比敏感度的下降來表現，視力在白天都還不錯，但在晚上時會變差，影響夜間駕駛。曾經有位70多歲老伯伯很愛開車，但是晚上容易擦撞到別人的車，倒車的時候也常常發生碰撞，一開始家人也不知道為什麼，因為平常的生活功能看起來不錯，直到有次檢查眼睛時才發現兩眼白內障，其中一個眼睛已經非常嚴重。劉怜瑛醫師指出，由於白內障的嚴重程度可以有不對稱的情況，有些病人因為一隻眼睛視力還不錯，另一眼白內障已經很嚴重，仍不自覺。

老爸開車常擦撞，原來是白內障惹的禍！（圖/照護線上）

罹患白內障未及時治療，最後會怎麼樣？

劉怜瑛醫師道，「白內障如果一直放著沒治療，水晶體愈來愈混濁並且變厚，讓眼睛前房的空間變狹窄，造成前房液體排出較差、眼壓上升，嚴重的話會引發青光眼。」做完白內障手術後，眼壓有機會恢復到正常值，停止繼續傷害視神經。另外，當白內障拖太久，成熟到囊袋破裂，可能會引發眼內發炎，且過熟的白內障會增加手術時間與困難度，對病患的預後與視覺品質恢復都有影響。

單焦點、多焦點、長焦段人工水晶體的差別為何？

天然的水晶體是一個Q彈的組織，配合眼睛裡面的睫狀肌，隨著看遠、看近做調節。白內障手術將天然水晶體移除後，植入人工水晶體取代，擔任聚焦的功能。「單焦點水晶體」所有光線聚焦在單一焦距，優點是在特定焦距上看東西非常清楚。「多焦點水晶體」是在水晶體上做一些設計，讓不同距離的光線聚焦在視網膜上，所以可以看不同距離的影像，優點是比較方便，缺點就是整體視覺品質可能沒有那麼清晰，並且分光還可能會造成光學干擾，例如，光暈、眩光、星芒，對夜間視力影響尤其明顯。「長焦段水晶體」是將焦點延伸，與多焦點分光聚焦原理不同，視覺品質接近單焦點水晶體，且因焦點延伸，讓本來只有一個點清楚，變成一段距離清楚，拉長了可視範圍，提供連續清晰的遠、中距離視力。例如開車看遠方、看儀錶板與導航……等皆清楚，但是看近距離或手機，可能還需戴輕度老花眼鏡。

該如何選擇人工水晶體？

劉怜瑛醫師表示，選擇水晶體要看每位病患眼睛的狀況，根據病患的生活型態、用眼需求來評估，給予個人化的建議。如經濟無法負擔，可以使用單焦點或者健保水晶體，具有一定的視覺品質。經濟能力允許或有醫療保險的狀況下，可以挑選更多附加功能的人工水晶體，提升生活品質與方便性。

假設病患散光125度以上建議用「散光矯正型的人工水晶體」；年紀比較大的病患若因黃斑部、視網膜比較退化，較不建議用光學比較複雜的多焦點水晶體；假使病患眼睛狀況良好，而工作屬於靜態，常看近、不用開車，建議用「多焦點水晶體」；如果是需要開車或是有比較多戶外活動的病患，建議用「長焦段人工水晶體」，可以有一長段接近單焦點水晶體的視覺品質。

老爸開車常擦撞，原來是白內障惹的禍！（圖/照護線上）

白內障患者若同時有視網膜病變等眼底問題，手術時是否有特殊考量？ 

劉怜瑛醫師道：「我是視網膜專科醫師，常會醫治視網膜或是黃斑部病變的病患。針對有黃斑部病變或青光眼問題的病患，由於他們的感光細胞及神經傳導功能已經比較差，比較不建議使用光學較複雜的多焦點水晶體，因為不但無法享受到它的方便性，有些病人甚至會覺得視力模糊。若想使用功能較好的水晶體，建議可以考慮使用長焦段水晶體。另外，高度近視的黃斑部患者，黃斑部比較薄，若黃斑部沒有嚴重的退化，使用長焦段水晶體的效果還不錯。」

哪些人比較容易罹患白內障？要如何預防？

劉怜瑛醫師提醒道，大家在日常生活中要做好防曬，因為陽光中的紫外線會造成水晶體裡面的蛋白質變性；有抽菸的人建議要戒菸，因為香菸非常容易導致氧化傷害。由於白內障的惡化是漸進式的，患者經常沒有自覺，具危險因子或年紀大的民眾要提高警覺，才能減少意外的發生。

老爸開車常擦撞，原來是白內障惹的禍！（圖/照護線上）

文／劉怜瑛醫師、照護線上編輯部本文經授權轉載自照護線上（原標題：老爸開車常擦撞，原來是白內障惹的禍！）責任編輯／林安儒