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20171031-SMG0035-快訊小紅條兒

台灣健保缺漏,如何逼死獨居老婦?中風失能、3坪屋全尿味,他在台東看見地獄真貌

我太太Yukiko很喜歡泰源村,這裡的山跟她群馬縣的家鄉很像。進入泰源幽谷蜿蜒的山路,不輸給她家旁邊電影《頭文字D》中那座榛名山。當時,我們正在日本學習在宅醫療,出國前答應了台東聖母醫院,回台灣之後要過去台東,但是直到我們出國前,到底要落腳哪裡,都還是未知數。

「對我來說,到哪裡都一樣,因為我是外國人;但是那邊的人, 很需要醫師,你過去的話,對他們幫助比較大。」太太接著說。

就這樣,2016年夏末,我們舉家搬到後山,寄居在東河鄉泰源村本部落251號,天主教白冷會在泰源天主堂。這裡是台東聖母醫院在泰源設立的健康活力站,同時也是醫院的服務員和居家護理師平日工作、休息的基地。每週一、三、五有老人家到「健康活力站」這裡量血壓、血糖,唱歌、跳舞,還有各種課程和健康促進活動,到了中午,這群老人自己打開紅色大桌,「共餐」之後才回家。

「一起吃飯」的菜色,來自活力站旁邊聖母醫院的「部落廚房」。每週六天, 每天一餐, 提供獨居老人或無法自己煮飯的人一份「溫暖的便當」。每天上午十點半,送餐服務員將剛出爐餐盒放入保溫箱中,以接力的方式,開始一天的送餐接駁。事實上,泰源部落廚房, 只是八個廚房中的一個,台東聖母醫院每天提供近1000個便當,每年服務25萬人次的送餐規模,可說是台東長照的典範。

很多來訪的人好奇,為什麼要離開都市舒適圈,跑到偏遠的山區行醫呢? 為什麼我們住在天主堂呢?

住在泰源天主堂, 我們每天和工作人員一起吃大鍋飯, 村子裡哪位老人家有問題, 我們馬上出發去訪視, 稱為「被動往診」, 並且連同附近的個案, 也一起「主動拜訪」。當不同的個案有復健、營養或宅配送藥等方面的需求時, 都能夠透過泰源天主堂的「部落保健室」連結各種資源, 適時地針對個案提供協助, 而這也使得泰源天主堂成為台灣第一個「在宅醫療連繫據點」。

在宅現場:移居後山起點,台東泰源天主堂

早餐時, 活力站一位服務員A-Lan 問我, 對面的Mamu(阿美族對年長女性尊稱)一個人住, 出門不方便, 是不是可以幫她拿慢性病藥?

「咦,她有什麼病嗎? 以前都是怎麼拿藥呢?」我好奇地詢問。

「她中風過,所以都是託人家拿藥。」

「好,我們去看看吧!」我心想反正就在對面,毅然決然地主動前往拜訪。

一到患者家中,我按照慣例先幫Mamu 量血壓。

「哇! 血壓220耶! Mamu,妳多久沒吃藥了?」我驚呼。

「Hai Ya(很久、很久)。」Mamu 說。

「Mamu,你一個人住,那吃飯怎麼解決?」

「我打電話,下面的人會送菜過來。」

「醫師,Mamu 可以這樣拿藥嗎?」A-Lan 在一旁小聲詢問。

「賣菜的都可以送了,拿藥的當然可以。」我脫口而出。

小小的三坪房間充滿尿騷味,兩張桌子,桌上各放著一支電話。因為失能加上獨居,Mamu 好幾次有輕生的念頭,加上中風之後行動不便, 一切需求全仰賴電話對外連繫。諷刺的是, 雖然山區交通不便,但郵差會來,送瓦斯的會來,連送菜的都來了,沒想到「居家醫療」竟然最晚才來。要不是服務員A-Lan 機警,Mamu 什麼時候二度中風? 會發生什麼事? 沒人敢想像。

這位Mamu 身上沒有管子, 沒有呼吸器, 沒有被醫師診斷為癌症、非癌症末期或精神病。因為獨居,她不可能主動去申請「長期照顧」服務,因此即使曾經住院,出院後也不會有任何正式的「居家資源介入」。我們只能趕緊連繫子女,告知他們獨居父母的現況。

有一天你/妳老了,會不會變成跟對面的Mamu 一樣呢? 這是我到台東偏鄉服務,遇到的真實案例之一。

機構與外籍看護之外的第三種選擇

還記得一次我剛從台東市回到泰源,我太太很緊張來跟我說,今天有大事件發生喔! 接近中午的時候,隔壁的Mamu 突然追打她的外籍看護,把大家都嚇壞了! 聽說那天清晨五點就有人看到外籍看護在外面掃地,還覺得不太尋常,後來才知道原來是她怕被打,不敢進屋裡。這名外籍看護後來躲到活力站,還好住同一條街的另一位阿嬤的外籍看護,前來幫忙安慰她。

Mamu 有失智的徵兆, 以為家裡突然出現陌生人, 又不知道是誰,害怕的情緒是必然的。平常她總是笑笑的跟我們用日語打招呼, 沒想到今天我們過去勸她時,卻看到充滿恐懼的眼神。

平時Mamu 多半坐在自家門口的破沙發,緩慢地度過一天。有時也會走到活力站和大家一起上上課。她其實是個非常有禮貌的老人家,我們和她只能用日語溝通,每五句話中有一句她會問:「你從哪裡來的啊?」「我們住在對面,新搬來的。請多多指教。」

過不了幾天,Mamu 的外籍看護被送走了。聽說這是她是第一次來台灣、第一個照顧的對象, 沒想到就遇到慘痛的遭遇。又過了幾天,看見Mamu 家燈火通明,原來兒孫回鄉看她,還幫忙打掃整間充滿阿摩尼亞味道的屋子。很快地,隔壁又恢復Mamu 的日常。想到下一個外籍看護即將被送過來幫忙,我們竟有些感到緊張呢!

根據2011年衛生署委託台灣失智症協會進行流行病學調查結果,65歲以上的老人每12人即有一位失智者,而80歲以上的老人則每五人即有一位失智者。2015年失智症人口約25萬, 由於失智人口不斷攀升,預估到了2031年,失智人口將倍增至逾47萬人,到時候每100人就有超過兩位失智者,比例之高,不得不未雨綢繆。

家裡請一位24小時外籍看護,可以解決失智症患者日常生活可能遇到的問題嗎? 或許有所緩解;如果不能解決問題,將患者送進提供24小時照顧服務的全日型機構就可以解決了嗎? 失智症團體家屋或許能幫得上一些忙,若不求助機構、不請外籍看護者,有沒有其它選擇? 期待有一天居家照顧與醫療密切合作,透過社區整體的力量支持失智症照顧家庭,也能在自宅接受良好的醫療服務。

台灣健保體制的侷限

台灣直到2015年, 健保才開始「居家醫療照護整合試辦計畫」。在此之前,完全沒有正式的居家醫療可以幫忙上述個案中獨居的Mamu。你能想像這類老人因為就醫不便,將健保卡寄放計程車上(請計程車司機幫忙領藥)或託人領藥,幾乎變成常態。獨居老人的醫療問題,誰應該照顧? 如何負責?

根據統計處資料,去年(2016)上半年為止,全台列冊需關懷之獨居老人人數共有45458人,占總人口286萬八千位老人(六十五歲以上)中的1.62%。若以獨居老人全年接受居家服務65萬八千人次、陪同就醫近一萬六千次來計算,相當於平均每人一年需要陪同看病0.34次以上。然而,在列冊的46000多位需關懷的獨居老人中,只有7229人家中有安裝緊急救援連線。台灣的獨居老人,要不是身體特別健康,就是長期託人領藥,甚至和我眼前的Mamu 一樣,隨時可能發生意外。

過去全民健保的居家護理和安寧照護,重視「疾病因素」和「失能程度」。比方說,需要兩位醫師確診「末期」,或失能評估的巴氏量表必須低於六十分,又或是得臥床超過三個月、身上長期有鼻胃管、尿管等「管路加持」,才能符合申請照護條件。

但是,「地理因素」和「社會因素」是不是也該列入衡量呢?

當偏鄉的公車一天只有三班,家裡沒有汽車,只有機車,距離最近的衛生所必須騎機車過山路一小時的時候,考量地理因素變得相當重要。當只有兩個老人互相依靠時,萬一其中一位老人重病失能,另一位老人該如何就醫? 倘若每個月要拿慢性病藥物,醫院醫師說健保規定每三個月要空腹來醫院抽血一次,怎麼辦? 這麼一來,是否每隔三個月在外地工作的小孩就必須請假回台東,帶老夫妻去醫院抽血? 隨著人口高齡化,地理因素和社會因素的影響只會越來越巨大。

即使不是住在偏遠山區, 若因交通不便、經濟不寬裕等問題, 有一天你/妳老了, 會不會變成跟Mamu 一樣呢? 連我都要為自己擔心。

作者簡介|余尚儒

台灣在宅醫療研究會召集人,現為「全台灣最小、沒有圍牆的大醫院」台東聖母醫院居家醫療主治醫師。

曾任─嘉義市社區醫療發展協會理事長、臉書「PM2. 5 自救會」發起人、嘉義基督教醫院家庭醫學科主治醫師、六福診所主治醫師,以及台灣公共衛生促進協會理事、台灣健康人權行動協會理事。

長期關注台灣環境正義、糧食安全、在宅醫療等議題,深耕地方。結合跨專業,持續推動理想中有溫度的照顧模式,相信這是台灣邁入超高齡社會非走不可的路,並積極在報章媒體分享研究與實踐心得,期盼台灣早日建構完善的在宅醫療照顧體制。

本文經授權轉載自天下文化《在宅醫療 從cure到care:偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案
責任編輯/鐘敏瑜

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