26歲就生了六胎,男友陪產卻不在意她的死活…半年後,醫生才發現這對情侶做的恐怖勾當

2018-11-20 11:56

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產科醫師多數會選擇住在醫院附近,這樣隨時要接生的交通壓力比較小一點,尤其如果半夜從床上跳起來,半睡半醒出門,開遠途實在危險。只是如此一來,我的生活圈最後就只剩醫院和住家附近了。

卸下總醫師工作,交班給Y學妹之後,除了輪值值班和帶領學弟妹執行手術之外,一有時間我就躲在家裡,把婦科聖經Berek and Novak's Gynecology 和產科聖經Williams Gynecology 當成枕頭一樣爬,準備即將來臨的專科醫師考試。不過其實即使沒有值班,醫院一有需要,我還是隨call 隨到。

「學姊,外院診所要送一個PPH(產後大出血)來,你可以來幫忙嗎?」掛掉電話,我立刻換上衣服衝往醫院。

由常合作的診所學姊Z那邊轉診來的病人,第六胎,剖腹產後大出血,在診所已經緊急切除子宮,但因出血嚴重,轉到醫院來接受輸血及後續治療。我陪新任的總醫師學妹在急診室門口等救護車,學妹迅速給我病人基本資訊。通常診所轉送病人來之前,會先電話聯繫,讓我們做準備。

第六胎!?

「病人在診所因為前胎剖腹產,接受剖腹生產手術,產後因子宮收縮不良,緊急進行子宮切除手術。手術後生命徵象依然不穩,轉診醫學中心。」下車的隨車護理師F,是我以前就認識的,打了個招呼之後遞給我轉診單,苦笑一下。在產科工作,就是要隨時準備遇到這樣的事情。

二十六歲女性,第一胎剖腹生產,之後一年一胎,這次是第六次剖腹產。經產婦有時候子宮的肌肉在分娩之後會無法收縮,無法壓縮住子宮內膜根部的血管,而懷孕足月時子宮的血液供應比平常時候多了一點五倍,因此出血會非常快速且大量。病人顯得蒼白,心跳很快,血壓不穩,身上已經有兩條點滴輸液管線,一邊是藥品和生理食鹽水,一邊是已經輸了半袋的血液。但是以心跳和血壓來看,她應該還在出血。急診室立刻啟動常規檢查、置入內頸靜脈導管、放置尿管等程序,整個護理師和醫師團隊一起迅速建置。我請Y學妹把超音波推過來,雖然剛剛手術過的腹腔內狀況與平常不同,但是超音波影像多少可以供作參考。腹腔內有很多雜亂的影像,有不少應該是液體。

「應該內部還在出血,有內出血和血塊。」我請學妹轉述給電話那頭的主治醫師G。

病人的心跳還是很快,這代表身體持續有液體在流失,病人開始出現瀰漫性血管內凝血的徵象,床單上開始有血液無法凝固。實習醫師幫忙到血庫領血。一側管線是全血,幫病人補充血紅素、血小板和血漿;另一側管線緊急補充血小板,輸液是一小包一小包的淡黃色液體。

Y學妹快速接上點滴管線,一邊用手幫忙加壓加速輸液灌注,一邊數算灌多少進去。

我的產科老師L主任有句箴言:「就算灌到肺水腫,再用利尿劑脫水,也比灌流不足缺血性休克好。」外科系的想法,總是跟斤斤計較多少水分進病人身體的內科不同啊。

「開刀房嗎?我這邊急診,有一個PPH要送上去re-lapa(Re-laparotomy,二度開腹手術)。」再開一次刀是必要的了,肚子裡一定還在出血。這病人術後需入加護病房觀察,我再打進外科加護病房訂了一床。

病人畢竟年輕,這種時候神智竟然還清楚。長長的黑色直髮,鵝蛋臉,因為失血顯得非常蒼白,身材修長纖細,是個美麗的產婦。

「你可能還在出血,我們要再開一次刀幫你止血,準備好了我們就進開刀房,你不要緊張,上麻藥睡一下,沒事的。」我彎腰靠到她耳邊說。她蒼白而虛弱,微微點了頭。

開刀房很快空出一間,通知急診帶病人上去。「開刀房送喔!」接到電話的護理師大喊。

我和Y學妹、實習醫師,陪同轉院的診所護理師F、三位急診護理師,帶著病歷,把氧氣鋼瓶扛上病床,順好她雙臂的點滴管線、頸上的監測管線、尿袋,推著生命徵象監測器,一路衝進電梯,準備上開刀房。

「家屬呢?」電梯裡只有病人和工作人員。

「我去找!」診所護理師

F在電梯門關上之前衝出電梯,「我會帶家屬上去開刀房,你們先上去!」

人來人往、吵吵鬧鬧的急診與產房,被開刀房的隔離門擋在外面。這裡頭是因應感染控制,偏冷的空調、隨時清潔消毒得乾乾淨淨的走廊,不管多忙碌,也只有護理師推著待用或待清洗的器械發出金屬碰撞的聲音,伴著手術室鞋在為了減少揚塵與細菌而貼有黏性的地面鋪道上,一步一步發出的啪啾聲。

換好手術室衣褲,到開刀房護理站一探,家屬到了。跟年輕漂亮的病人很相稱的,是個年輕帥氣的男人,略長的頭髮,簡單的牛仔褲。這是六個小孩的爸爸啊?

「先生,她可能還在內出血,我們要進行剖腹探查,請你簽同意書。」我把手術同意書和筆拿到他面前。

「我不是她老公。」這個年輕男人說。

啊?

「我是她朋友。」他補充。

「她有生命危險,必須再進行一次手術,你知道怎麼通知她的家人嗎?」我只能再耐著性子問。

「她家人都不在台中欸,我要問問看。」他一點焦急的態度都沒有。

這下怎麼辦才好?我請Y學妹去問主治醫師G。

其實病人緊急情況下,並不一定要家屬簽同意書,只是我們的醫學訓練過程沒有學法律,之前老師說過要「家屬簽名」,我們就會使命必達地去找到家屬簽名,一直到我自己當主治醫師,仔細去看過相關法律規定,才發現多數時候醫療人員是不懂法律的,也因此通常會採取最保守的做法:有老公,就找老公;沒有老公,就找父母;沒老公有小孩,就找成年兒子。現在想想,滿守舊八股的。

主治醫師G回話,緊急情況,管他什麼朋友老公的,簽了再說。那男人不太願意。我又急又怒,「你陪她來的,現在沒有任何家屬可以幫忙,你不簽,要放著她不管嗎?」隱約知道他是剛剛剖腹產新生兒的父親,我很疑惑,難道他對這個「幫」他生孩子的女孩,一點關心都沒有嗎?他悻悻然地簽了手術同意書。「麻煩通知她家屬來。」我拋下這句話,轉頭快速跑進手術室,準備刷手消毒上刀。

通常總醫師在手術時是主刀醫師,主治醫師站在第一助手側,不過像這種轉診緊急刀,還會有科主任和其他支援主治醫師,此時總醫師只能站到第二或第三助手的位置。我們逐步劃開幾小時前才縫好的手術傷口,打開腹膜,果然湧出大量鮮血和血塊。

這樣的手術輪不到實習醫師上來,剛卸任總醫師的我和Y學妹改負責平常實習醫師所做的體液抽吸、擦拭血液的工作。之前幫她開刀的診所醫師都是我的學姊和學長,一樣的訓練體系,手術的程序和做法也師出同門,容易分辨手術的幾個眉角。把腹腔和骨盆中的血液和血塊清除之後,再以溫過的生理食鹽水清洗骨盆,慢慢找到了幾個子宮切除傷口的出血點。主任和主治醫師逐步確定、重新縫合穩固傷口,這時候我們才有餘裕去感覺別的東西,譬如聽見從麻醉監測機器傳出來的,病人逐漸和緩下來的心跳。

「應該可以了,好,縫肚子。」L主任滿頭大汗,胖子果然怕熱。其實開刀房為了減少細菌孳生,有一定的溫度和濕度控制,通常溫度很低,但老實說,穿上隔離衣之後,加上頭頂的無影燈,再遇上手術的壓力,我自己也常常開得滿頭大汗。

縫肚子是手術檯上資淺者的工作,L主任和主治醫師G離開手術檯,出去跟家屬解釋病情,我帶著Y學妹在手術檯上慢慢把腹膜、腹壁、肌肉和皮下組織等一層一層縫合。腦中浮現一個念頭,「要不要放個引流管?」想想L主任和主治醫師G都縫合過沒問題,就不要多在病人肚子上打一個洞了吧。

年輕真的是本錢。這樣產後大出血,還連開兩次刀,病人除了血壓比較不穩、心跳飆快之外,呼吸和血液氧氣濃度都一直沒問題。後來擔任產科醫師十多年,我真的覺得「生小孩趁年輕」非常重要,但不要解讀成「不年輕就不適合生小孩」,只要還有排卵、還能懷孕,做好身體、心理和經濟準備,都可以生小孩。只是年輕產婦的復原真的較快,身體耐受度也高,自然產後第二天趴趴走都沒問題,即使產後出血量大一些,只要處置得宜,很快就恢復。

病人手術結束,送回加護病房。我和學妹其實已經超過下班時間,但是這個病人情況特殊,照顧的醫師就沒有在分上下班的。病人的心跳雖然比在急診室時相對和緩許多,但還是逼近每分鐘一百下。一般來說,當病人出血得到控制,又有足夠的輸液灌注,通常血壓會趨於穩定,心跳也會慢慢回到正常值,因此若要判別是否還在緊急出血,比起血壓,心跳是否飆快是更敏銳的指標。

手術過程已經把出血點止住,我確認了一下,過去的一個半小時,已經灌注了一千多c.c. 了,對照手術過程中清出來的八百c.c. 血塊,應該還算平衡。心跳仍快,而且沒有太迅速回穩,嗯,需要再觀察看看。我一邊在加護病房護理站點電子醫囑,一邊寫術後記錄。病床旁傳來一陣騷動。

「欸你不要亂動!」傳來護理師的聲音。我轉頭一看,剛剛手術完的病人不但醒過來了,還坐起來,試圖下床。通常大出血開完二次刀,即使沒有插上呼吸器打上鎮靜藥物,醒過來之後也常常虛弱到沒有力氣。想不到她不但醒來,體力還好過於神智,竟然就坐了起來。這一折騰,心跳大飆升,監測機器警鈴大響。幸好身上輸血和給藥品的管線都沒扯下來。「你不要亂動!你剛開完刀!這樣傷口會裂掉喔!」護理師和學妹在她旁邊說明她的病況,要她安靜躺好,她似懂非懂,又坐直起來,再下去我怕傷口要裂了,趕忙給一些低劑量的鎮靜藥物,讓她睡下。

忙了幾個小時下來,我真的累了,體力還好,精神上的壓力卻緊繃了好幾個小時,需要休息一下。我離開加護病房,回到開刀房更衣室換下手術室的青蛙裝,套上醫師袍,晃到樓下的便利商店買一瓶蠻牛,外加一條軟糖。軟糖是我在住院醫師時期的心頭好,其實就圖那個糖分補充腦內啡,而且咀嚼的動作很是舒壓。當住院醫師之後,提神飲料成了必備的飲品,要說真的有效,或許心理依賴也是一個因素,總之喝慣了,上刀前或者值班到天亮時就去拎一罐。有時提神飲料喝了還覺得累,就再加上雞精。其實不要以為醫師養生,醫師吃得比誰都隨便;醫師總叫人少喝刺激性的飲品,但是醫師喝咖啡喝得比誰都兇;醫師說不要喝酒,但外科系醫師聚餐時啤酒都是整箱整箱喝的;醫師說不要熬夜,醫師卻睡得比誰都少;醫師說要細嚼慢嚥,但下刀後在中午教學會議時,便當大約十分鐘之內吃光。所以從實習醫師開始,一直到總醫師時期,我胖了近十公斤(掩面)。

回到值班室,邊吃點心邊跟Y學妹聊天,「她才二十六歲,第六胎欸!」我們這些已經超過二十六歲連婚都還沒結的,十分瞠目結舌。感嘆完,開始討論她的醫療處置,輸血是否適當、如果在醫院遇到這樣問題如何處理等等。

一個半小時後,看看也已經午夜了,決定再去加護病房巡一次,方能安心回家睡覺。

病人因為剛剛的躁動,給了鎮靜藥品,已經沉睡。原本以為是躁動之後的心跳飆升,再看一下監測器銀幕,咦?心跳還是快的,一直在每分鐘一百下上下。血壓還是偏低,呼吸略快。確認一下,原先跟血庫叫的六袋全血已經輸了四袋,十二袋血小板和六袋血漿都已經輸完了,算算進去她身體裡的液體已經三千c.c. 了,再算算小便量,雖然每小時有小便排出,但是算起來進去得多,出來得少。再開了抽血醫囑,確認是否貧血狀況有所矯治,再決定是否需要補給利尿劑脫一點水分出來吧。二十分鐘後,抽血報告回來,血紅素還是偏低。比對輸了四袋全血前的指數,再計算應有的血紅素數值……不對!補進去的紅血球沒有反映在後來的抽血數字上!難道還有出血?我再從頭確認她從急診、刀房到加護病房的各項指標,比對灌注進身體和排出身體的各種液體數量,覺得事情不太樂觀。

已經是凌晨一點了,我要不要通知開刀的主治醫師G呢?如果再開一次刀,結果肚子裡乾乾淨淨什麼都沒有,那怎麼辦?可是所有數據顯示起來,她很可能還是持續在內出血。大概是她那個突然坐起來的大動作拉扯了傷口?明明手術結束關上肚子時,肚子裡面是乾淨的啊。真該在縫合時,堅持置入腹腔內引流管的……「是否敢質疑自己的老師」,是師徒制訓練文化的醫界中重要的思維。手術是老師前輩開的,如果你認為還有內出血,不就是質疑自己的老師在手術過程做得不夠好?其實,站在學習的角度,或者一同承擔照護責任的角度,都應該隨時提出自己的想法跟老師討論。畢竟人不是神,即使是再資深的前輩,也有考慮不夠周全的時候,也有判斷失準的時候,甚至,只不過是前輩累了,沒有考慮到必要的細節。

我再把所有檢查數據審視了一次,也推來超音波,檢查病人腹腔內狀況。連開二次刀,腹腔內會有平常沒有的空氣,這些非常干擾超音波的影像判讀。但是靜下心來仔細看,我輕輕搖晃病人的腹部,超音波銀幕上看見液體狀的影像在腹腔中晃動—肚子裡還有不少血。

「老師嗎?我是靜儀,我在加護病房。晚上開刀那個PPH,好像還在內出血。你要不要來看一下?」我需要資深的前輩協助。

「你覺得有的話,就把病人送進開刀房,我到開刀房等你。」G醫師很平靜地說,「你判斷呢?」

「我判斷有。」深吸一口氣,我給他我的診斷。

「好,送刀。我隨後過來。」G醫師簡短地回答。

一邊看著病人心跳緩緩地爬升到每分鐘一百一十下,我一邊擔心等一下打開肚子是錯誤判斷,害病人白挨一刀,害老師半夜跑來醫院,然而所有眼前的數字都顯示:病人狀況不對。

「送開刀房,我們還要re-lapa。」我跟加護病房負責護理師說。隨即打電話給開刀房,聯絡送刀事宜。加護病房的護理師其實也覺得病況不穩,我的決定似乎讓她們鬆了一口氣,她們很快準備起來。加護病房依照資料裡留下的電話,找來睡眼惺忪的「朋友」。「她需要再開一次刀。」我簡單說明。這次他沒多說什麼,很快地簽下同意書。

我的判斷沒錯,可能因為她的劇烈動作拉扯,縫合的陰道上段傷口有二處持續出血。

G醫師和我,帶著睡眼惺忪的實習醫師,快速地打開腹部,清除血塊和腹內出血,找到出血點,縫合。再次用生理食鹽水清洗過,確認沒有其他出血點。「我們放個引流管吧。」這次我出聲建議。

「好。」G醫師支持我的判斷。

半夜的開刀房,安安靜靜的,手術檯上我們三個人沒有說話,有默契的縫合、剪線、擦血。麻醉機器監測著病人的心跳,發出「噠、噠、噠」規律的聲音,以及手術中協助病人呼吸的呼吸機,和緩而規律的打氣聲。她的心跳逐漸由每分鐘一百一十下,慢慢下降到每分鐘一百下、每分鐘九十下、每分鐘八十五下。我知道她沒事了。

年輕真的是本錢,第二天早上,鎮靜藥品藥效一過,她就醒了。除了稍微還有一點貧血之外,所有抽血指數都幾乎正常,血壓、呼吸、心跳也都穩定,連肺水腫都沒有。第三天她就轉回一般產後病房,一週後出院。

住院期間,幫她剖腹產的診所醫師Z,每天都來醫院看她,還包了一個紅包當作「慰問、壓驚」。其實診所並沒有什麼明顯疏失,經產婦子宮收縮不良而發生產後大出血,是可能的危險因子,診所也無法做什麼事先預防,唯一能做的就是跟她說「你是經產婦了,手術比較危險,要不要去大醫院」這樣採取防禦性的醫療轉診。而發現子宮收縮不良,大出血了,緊急給予藥物和輸血,也是正確處置,若出血無法控制,立刻進行子宮全切除,都是合理程序。

診所的醫師和我們都知道,如果病人告上法院訴求醫療疏失,經過幾年判決下來,應該也會判定沒有過失。可是,醫師和診所要面對好幾年跑法院、跑法庭,實在很麻煩,也很折磨;所以即使沒有疏失,也及時轉院救治,最後把病人救回來,也沒有併發症,診所還是天天來關懷,甚至退回所有醫療費用外加慰問金,以求病人不要怪罪。我在醫院裡看著我的前輩,在醫療這一途走得非常辛苦。

病人的第六胎新生兒,據說一直放在診所的嬰兒室裡,推說「產婦需要休息,請診所照顧」,診所怕病人和家屬不高興,一句話都不敢多說,免費照顧新生兒,家屬要放多久,就放多久。我和Y學妹都暗自替診所的前輩覺得擔憂,嬰兒應該會是病人和家屬的籌碼吧。

半年後,我們在報紙地方版看到了一則新聞「警方查獲販嬰情侶」。這個二十六歲的經產婦,最後只有第六胎留在身邊,以前的那五胎,都賣掉了。一年一個,男嬰價碼高一點,女嬰價碼低一點。賣一個,供她和男友生活一年,然後再懷孕,再賣。後來聽說他們沒有對診所提告,而放在診所嬰兒室要醫院免費照顧的新生兒,新聞爆發之後,他們帶回去了。

作者介紹|林靜儀

中山醫學大學附設醫院婦產部主治醫師,中山醫學大學醫學研究所博士候選人。一隻傲嬌長毛臘腸的媽,眼睛已經老花的年紀。

本文經授權轉自鏡文學《診間裡的女人》(原標題:產後大出血)
責任編輯/林安儒

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