行政院26日公布普悠瑪列車事故初步調查結果，坦白說，這種純粹技術性報告，既無探討整體結構問題，更乏責任歸屬釐清，行政院如果只能、也只願拿出這種水準的報告，社會也很難期待再有作為了。
九合一大選後第一個工作天，行政院公布普悠瑪列車事故初步調查結果，調查報告出，普悠瑪事故的三大原因是：轉彎超速、主風泵異常無法有效排除，以及自動防護系統（ATP）被關閉。如果要進一步講，應該是說：主因是列車過彎速速，間接原因則是跟主風泵、ATP、人員處置作為以及內部安全管理制度有關。
坦白說，這些原因差不多就是事故發生後2-3天左右，媒體就已報導且幾乎確認的原因了。調查小組經過1個多月調查後端出的「專業報告」，如果還是只是如此這般而已，不談是否避重就輕，但確實是讓人失望了。
其實，普悠瑪號牽涉的技術性問題事小，台鐵的結構性問題事大。以內部管理與安全機制而言，不論是對硬體系統─從軌道強度、線型不佳到車輛維修、號誌系統等，很明顯都有不足之處。再來是軟體的管理與安全體制，從當天司機發出求救訊息後，台鐵管理層級牛步的反應及幾乎毫無應變、協助排除，或明確的處理指示來看，不論是平常的訓練訓練、專業能力、危機出現解決機制，也是問題重重。
更深入看整個台鐵「何以致之」的原因，台灣鐵這十多年來力行精簡、降低成本，外界看到的數據是：台鐵員工人數高峰時2.3萬人，數十年下來，運量增加但員工數降到1.4萬；但台鐵擔負的運量從每年1億初頭成長到2億人次。
如果說早年台鐵是「冗員充斥」，一定要瘦身減員降成本，才有生機；但運量幾乎倍增、人員卻減半，顯然又是砍過頭。更深入看，台鐵號稱仍少了3千人要召募，而近年新召募人員的流失率高，套句馬雲的話：員工離職，不是錢給得不到位，就是心受委屈了。台鐵顯然給出的薪資與其工作難符合，而給不出好薪資，又與台鐵長期虧損、政府卡住讓票價23年凍漲有關。
當然，更讓外界不解與非議的是，調查報告完全不問責任歸屬、不談改善措施；調查小組不作此認定，依照負責官員的說法是：因為檢方也在調查了，所以「留給檢方認定」。坦白說，這是百分之百的推卸責任說法與作法，而且，檢方非交通運輸專業，對責任的認定，最後還不都求諸專業官僚單位？
更何況，檢方認定的「責任歸屬」其實只能局限在事故直接與刑事責任上，對牽涉台鐵整體管理與安全的制度性問題與責任，檢方既無能力亦非其調查責任範圍，不可能涉及；但這個結構性因素，恐怕才是影響未來台鐵行車安全更重要又更長遠的因素。
行政院這次提出的是所謂的「初步調查報告」，依照官員的說法，是先聚焦分析事故原因，但也同時點出後續可以檢討的相關面向。言下之意是未來提出完整版的報告時，會有更全面與深入的檢討。社會一定期待政院在下一版的完整最終報告時，能有更全面與深入的檢討，而非拘於事故直接與技術因素而已。
而除了政院外，社會各界也應更關切普悠瑪的檢討報告，因為這牽涉到西部走廊最重要的大眾運輸系統，影響每年2億旅客人次的安全。行政院公布報告的時間，正好在選後第一個工作天，在全社會、各黨政客仍未從選戰帶來的政治狂熱中退燒時公布，這個報告明顯未得到太多應有的關注與討論。 （相關報導： 質疑普悠瑪報告2大問題 黃國昌加碼爆：台鐵準備找10人扛責 ｜ 更多文章 ）
到下次完整版報告出來時、希望是一個不僅探討「病因」的分析報告而已，更是能明確指出直接與間接責任、同時提出改進措施與方案的報告；如果拿出的還是這種水準的報告，就免了吧，民眾也不必對台鐵的未來寄太大的期待了。
