VIP 專屬文章 王儷玲觀點：從外溢保單到在宅醫療─保險業從「醫療理賠」走向「全人照護」

當臺灣邁入超高齡社會，慢性病與失能人口增加，加上遠距醫療、智慧醫材及居家照護技術逐漸成熟，我們正面臨一個值得重新思考的問題：保險保障是否也應該跟著病人「走出醫院」？如果未來愈來愈多人無法在醫院得到完善的醫療照護，可以在家中由數位科技支援提供安全的在宅醫療嗎?

這個問題看似全新，其實臺灣保險市場過去十年的一項重要創新，已經替我們走完了前半段路程，那就是「健康外溢保單」。

傳統保險的核心邏輯是「事後補償」，保險公司擅長計算風險、收取保費與處理理賠，當疾病或意外發生後，保險公司依契約給付保險金。而「健康外溢保單」的出現帶來的重要改變，則是把「事前預防」加入保險機制：透過健走、運動、健康檢查、體況改善等行為，給予保戶保費折減、保額增加、點數或其他回饋，利用行為經濟學的誘因，讓保險公司從疾病發生後的財務支付者，逐漸轉變成平日就與保戶陪伴互動的健康夥伴。

從市場數字來看，這場革命已經跨過實驗階段。依據金管會統計，截至2026年第1季，已有15家壽險公司、316張外溢型商品，保費規模不斷創歷史新高，新契約年增44%，初年度保費年增119%。而真正值得重視的是，台灣的外溢機制已從早期「每天走幾步」的概念，進入重大傷病、住院醫療、長照等不同創新領域，保險市場陸續推出結合血糖控制、健康檢查與高齡健康管理的設計。

從國際實證數據（例如南非 Discovery Vitality 或日本住友生命）來看，高度參與外溢保單計畫的保戶，死亡率比未參與者大幅降低了 48%，住院率也下降 16%，實證數據充分支持健康外溢保單帶來成功的健康促進效益。然而，外溢保單也遇到一個發展瓶頸：它目前多數吸引的是本來就喜歡運動的『健康年輕人』，對健康、能夠運動的族群而言，步數、健檢與飲食管理相當有效；但當保戶面臨中高齡、慢性病或是剛做完手術出院的『亞健康與失能狀態』時，單靠運動折減保費已經無法解決問題，因為他們真正需要的可能不是再多走兩千步換取點數，而是護理師到宅、復健、用藥管理、生理監測，甚至在家接受與住院強度相當的『實質的醫療與照護服務』。

人口高齡化同時也帶來另一個重大的挑戰「醫療人力不足」，OECD最新統計顯示，每100名65歲以上人口平均只有約5名長照工作者，而且2013年至2023年十年來幾乎沒有增加，造成照護需求不斷上升，供給卻無法同步成長。為解決此問題，「在宅醫療保險」開始在全球受到重視，且問題重點不只是要蓋更多病房，而是思考哪些醫療照護必須留在醫院，哪些可以利用遠距醫療、行動醫材、數位監測及居家護理移往家庭。因此，Deloitte《2026全球醫療展望》將財務壓力、照護模式轉型以及人力與生產力問題，列為醫療體系當前最重要的策略議題。 （相關報導： 余祖慰觀點：從失智風險淺談失智保險 ｜ 更多文章 ）

在宅醫療保險在國際上已有些成功先例，2020年美國聯邦醫療保險和補助服務中心啟動「居家急性醫院照護計畫」，允許符合條件的醫院把住院等級的急性醫療帶到病人家中，這項制度因疫情而加速推動，但並未隨疫情結束而退場，美國國會已將相關彈性措施延長到2030年。

此外，澳洲Medibank健康保險公司的發展更能說明保險角色的轉變。Medibank不只理賠「居家醫療金」，同時讓符合條件的客戶在醫師允許下，選擇居家輸液、居家化療、居家洗腎甚至緩和醫療；另一項「出院後居家照顧」試辦，則針對具有慢性病與再住院風險的客戶，在出院後安排護理評估、30天個人化照護計畫及必要的物理或職能治療。

以上案例打破了實體物理地點給付經驗，不再以「入住醫院」為給付前提，而是回歸「醫療必要性」與「照護強度」，讓保險服務可以涵蓋照護管理、轉銜、設備升級、復能及照顧者支持。這些創新經驗驗證一個重要的角色轉變：保險公司不再只是付款者，更可能成為醫療照護資源的整合者。

健保署自2024年7月推動「在宅急症照護試辦」，由專業團隊在家中或住宿式機構提供靜脈治療、床邊檢驗等接近住院強度的服務。截至2026年4月底，已有192個團隊、873家醫療院所參與，累計服務7,788人次，近九成病人都順利完成「在家治療療程」。目前制度正進入擴充階段，2026年5月起新增提早出院模式並調增相關給付，下一步將進一步轉向「公私保障如何接軌」。

為配合健保署「在宅急症照護」政策，金管會正規劃住院醫療保險示範條款，修改「住院」的定義，不須以實際在醫院接受診療為限制。國內已有國泰、富邦與南山等三家壽險公司向金管會申請參與「在宅急症醫療照護險」試辦計畫，2026年6月國泰人壽已率提出「在宅急症照護保單」試辦，初期配合健保在宅急症已有資料的肺炎、尿路感染與軟組織感染等項目，規劃採一年期、不保證續保設計，也讓在宅保險走進市場。

台灣的在宅醫療保想要成功轉型，不能只是把原有「住院給付」改名為「在宅給付」，真正值得期待的是應建立健保與商業保險完善的公私協力模式。基本診察、必要藥品及符合健保規範的核心醫療，由全民健保作為第一層保障；商業保險則可以扮演第二層加值角色，包含支付健保以外的高階遠端監測設備、居家復健、營養支持、額外照護人力、交通接送、照顧者支持，甚至提供完整的出院後30天或90天照護方案。同時，商業保險不應重複支付健保已涵蓋的醫療，而應填補病人真正面臨、卻容易落在制度縫隙中的需求。

新型態的保單最大的障礙往往不是創意，而是缺乏制度標準與精算資料。包括哪些患者適合在宅治療？平均療程多久？轉急診與再住院機率多高？家庭照護成本多少？這些問題只有健保署有較完整的實際醫療經驗資料，必須分享給保險公司才能估算發生率、損失幅度與費率，設計保單。建議可採以下三階段落地模式：

第一階段｜建立共同定義：制定可保性認定準則，界定在宅住院、RPM、轉銜與長照服務，釐清公私給付邊界。

第二階段｜進行小規模試辦：優先推動出院轉銜服務包，再測試住院等值附約，建立案件、理賠、品質與成本資料。 （相關報導： 余祖慰觀點：從失智風險淺談失智保險 ｜ 更多文章 ）

第三階段｜逐步擴大創新保單：延伸至慢病管理及長照混合商品，導入結果支付、風險調整、停損與再保險。

第一代在宅醫療保險要先建立共同定義與標準醫療資料，由小規模試辦累積經驗，逐步延伸到出院轉銜、慢性病管理、復能及長照。例如出院後90天內，可設計包裹型支付，由醫療團隊透過遠端監測護理、復健、用藥管理等，使患者減少非預期再住院與急診，並監督何時需要由醫療團隊提早介入。未來也可再結合穿戴裝置、醫療級IoT與AI技術加入外溢機制，將用藥是否規律、血壓與血氧是否異常、慢性病是否穩定納入保單誘因。如此，透過公私協力逐漸擴大生態系，結合醫療資料、保險商品創新、支付點數圈，讓保險公司與醫療院所共享費用節省與品質提升效益。如此一來，病人希望恢復健康、醫療團隊希望提升照護品質、保險公司希望降低不必要醫療支出，三方的誘因才有可能真正朝同一方向前進。

如果說外溢保單讓臺灣保險業從「事後理賠」跨向「事前預防」，那麼在宅醫療正帶領我們走向下一個階段，透過商業保險分層設計，使醫療服務範圍擴大至完整照護週期，讓保險理賠進一步連結健康促進、急性治療、出院轉銜照護、慢性病管理與長期照護的「全人照護生態系」。這不只是一場保險創新，更可能是超高齡臺灣如何讓有限醫療資源發揮更大價值的一場制度轉型。 （相關報導： 余祖慰觀點：從失智風險淺談失智保險 ｜ 更多文章 ）

＊作者為台灣金融科技協會理事長/鑫友會會長。本文由鑫友會提供，授權刊載。