如何讓全民健保更健康？資深保險業人員：金管會與衛福部應消滅不當商業醫療保險

我們想讓你知道：健保破產與保費調漲議題，近來成為社會焦點，如何避免健保繼續失衡？作者以資深保險從業人員角度，提出應禁止十多年來將保險當作獲利工具的副本理賠制度，讓保險回歸團體運作正軌。

商業醫療險保費過高

保險制度是一種團體運作，團體成員共同出錢，準備發給其中發生不可預測事故的人。不論是哪一種保險，理賠出去的錢，都是由全體保戶繳費而來，只不過是透過保險人（保險公司、健保局）來管理收保費與支出理賠。如果保險團體內有人取巧獲利或詐領不當理賠等，表面上是保險公司吃虧，但只要保險公司定的保費高，還是可能賺大錢，因為可由大多數老實保戶繳的高保費來支應。反觀，如果能消滅不當理賠，雖然會遭到取巧者、保險公司抱怨少賺錢，卻可讓多數老實消費者少繳很多冤枉錢，應是值得。

本國全民健康保險108年的統計資料顯示，這一年的保險總成本6,566億元（新台幣，下同），被保險對象2,402萬人，平均下來每人花費約2.73萬元，就保障大部分的醫療支出。在商業保險方面，目前很熱門的是｢實支實付醫療險｣，主要是賠付健保不給付的住院、手術自費項目；但它保費不便宜，中壯年大約要年繳1.58萬到3.17萬，才能買到金管會限買3張的｢實支實付副本理賠醫療險｣，這樣一次買3張也是保險專業網站上的推薦之一。（註一）粗淺比較上段數字可知，健保保障了國民大部分的醫療費，每人平均一年的成本約是2.7萬元，然而，中壯年人為了一小部分健保沒保障到的自費項目，就被推薦要花費1.5萬至3.1萬元去買商業險，顯然不合理。（延伸閱讀：為什麼防疫保單大賣，可能讓保險公司自身陷入重大風險？）

政府「幫助」民眾，以保險為獲利工具

政府近年來積極幫助民眾以保險獲利，相關政策是95年的｢開放醫療收據副本理賠｣，以及109年的｢取消法定傳染病等待期｣。（註二）｢醫療收據副本理賠｣意思是說，用副本收據也可以申領保險金；因為副本可以印很多張，保險金就可以領很多次，重點是，合計理賠金額沒有上限，這點實違反保險法第38條，也讓取巧者有機會賺到醫療費用數倍的金錢。

｢保險等待期｣是指保險公司不理賠契約生效後一段期間內所發生的疾病，例如癌症險的等待期通常是90日。｢取消法定傳染病等待期｣可讓人今日投保，如果明日發病就有資格申請理賠。這政策可讓民眾新買的保險，最快隔日就用得上，用心實為良善，但它有個大盲點—保險不該是遇上危險才去買，應是平時做準備以防不測。這是政府應該要推動的觀念，就像衛福部希望海外僑民平常就繳健保費，不是回國就醫前才繳一樣。但金管會反而為臨時抱佛腳的人大開方便之門，讓這些人與平時有燒香的人得到相同待遇，導致契約有違反保險公平性之虞，也危害社會安全。 （相關報導： 存錢當醫療費，不想買保險後果會怎樣？過來人曝癌症驚人開銷，苦勸：100萬很快就燒光 ｜ 更多文章 ）

應不取消法定傳染病等待期

鼓勵傳播疫病假設情境A：某甲在新冠肺炎蔓延期間，忽然自覺鼻子不靈，於是先到數家保險公司買多張防疫保單與醫療險，隔天再到醫院作檢驗，之後確診。因為投保時的健康告知書沒有問鼻子靈不靈，所以甲沒寫鼻子的問題，並不算｢不實告知｣，甲是正常投保，無違反任何規定。當保險公司沒有甲帶病投保、故意染病的證據，加上等待期已經取消，又可副本理賠，即使有｢短期密集投保並隨即發病確診，且申領高額保險金｣之極度不正常狀況，也只能如數理賠。甲便可在短期間得到可觀的保險金。

假設情境B：某乙得知同住的家人都確診新冠肺炎，在疫調人員尚未聯絡上之前，先買好多張防疫保單與醫療險後，再與疫調人員聯絡。乙不論是否染疫，都會被要求隔離，所以至少會得到｢隔離就賠｣的保險金，若是確診，更可得高額保險金。乙同樣是正常程序投保就可輕鬆賺大錢。以保險輕鬆賺錢的方法，以往大都是自斷手腳、傷人害命等，須付出大代價或犯重罪的模式，但上述A與B兩條「賺錢捷徑」並無任何不法，且有了疫苗，染病後重症風險低，賺輕鬆錢的代價不高，本輕利重。這顯示目前的制度，讓有染疫疑慮者先去買保險再就醫，便會有厚利可得，堪稱重金鼓勵；但有染疫疑慮者在購買保險的過程中，很可能因外出或未即時獲得治療，導致擴大病毒傳播的時間與空間，危害社會安全。台灣因保險反而危險，又添一例。（延伸閱讀：「得肺炎未必死，但一定破產！」 上千萬人付不起健保費，讓美國疫情失控）

副本理賠造就「一病多金」，取巧多得，老實多付，健保也遭殃

曾有媒體報導醫療險副本理賠案例，同一個傷病竟申領16次保險金，被稱比買股票還賺（註三）。如上述，一個保險團體內，有人取巧多得，其他老實人就要多付出，所以政府幫助少數人以傷病保險賺錢，其實就是由廣大醫療保險消費者付費，連帶全民健保也受害，因為要利用傷病賺錢至少要拿出診斷書，使用健保就醫是重要過程。上述舉例AB情況與一病多金的負面影響，都還只是合法運作就已產生，如果加入不法操作，後果會更可怕，因為利用傷病賺的錢是輕鬆錢，很容易引來各式各樣的犯罪。常見醫療保險詐欺案，涉案者不只是被保險人、掮客，有時也包括醫師、醫院經營者而成為大規模犯罪，例如前立法委員林進興、邱永仁所涉及的詐領健保逾三億元案，偵查源頭就是商業醫療險理賠異常而起。（延伸閱讀：長期旅外人士回台濫用健保一年就花掉3.4億，衛福部將修法杜絕）

醫療收據副本理賠，破壞保險制度的健全

論保險制度的健全，要先強調保險的本質是保障。一群人共同聚資並約定，其中要是有人遇上不可預知的事件，便可得到該聚資裡面的錢，這樣取得金錢的模式會有兩種類型，一是保險，二是賭博，兩者明顯差別在於主要目的不同，保險是求保障，賭博是求獲利。當被保險人的醫療費受到足額理賠後，再用副本收據申請到的保險金，就會是獲利，就有賭博性質，因此會讓醫療費用保險變成賭博工具，破壞以保障為目的的保險制度。接受副本理賠的保單，單在壽險業已經超過二千萬張（註四），日後勢必更多，這麼大量的輕鬆財路很難切斷，但如果今日不做，明日將會更困難，日後這個國家的醫療體系，將成為少數取巧者賺輕鬆錢的天堂，其中免不了金錢的誘惑、使喚，將嚴重汙染仁慈、潔淨的醫療園地，這是災難吧！ （相關報導： 存錢當醫療費，不想買保險後果會怎樣？過來人曝癌症驚人開銷，苦勸：100萬很快就燒光 ｜ 更多文章 ）

禁止副本理賠不會導致保障不足，反而可用較少保費買到較多保障

曾有人說：「如果禁止副本理賠，也就是實支實付醫療險只能賠醫療收據上的費用，那麼將導致其他損失無法彌補，讓民眾的保障不足。同時也會讓保險業績下滑，不利保險業經營」。其實，本國商業健康險的商品種類繁多，｢實支實付｣只是其中一種，其他還可以買：住院日額險一天3千元、出院後門診給付一次500元、罹癌一次100萬元、化療一次8千元、手術一次給保額的80%、失能扶助險每月7萬元、骨折……，這些保險商品只要有診斷書就能理賠，即使理賠百萬、千萬元，也都不需要醫療收據，也就是停工、病房升等、交通費、營養品、看護、心理衝擊、長期療養……等損失類型都有不同的保險可選，都不用收據就可以按照契約補償。（不過，這類屬於｢定額給付保險｣，投保時的財務核保程序，可能會較嚴謹）消費者依不同風險買不同的保險，才會「買對保險」。例如骨折，住院日數少，自費項目也不多，但傷後停工休養往往需要較長日數，即使買多張副本理賠的醫療險，可理賠金額也不高，只有骨折險項目比較符合保障需求，保費相對也比較低。

這就像準備烹飪，除非是有同時炒不同食物的需求，否則買三把炒鍋，不如買一炒鍋、一平底鍋、一湯鍋，來得實用而且省錢。

因此，禁止副本理賠並不會讓民眾的保障不足，反而可以讓民眾以較少的保費買到較多保障，還可減少前述傳播法定傳染病的誘因。另有人說：「部分健保不給付的項目金額很高，需要多買幾張實支實付醫療險才有足夠保障」。這裡所顧慮的特殊需求確實有可能發生，所以前述金管會限制買3張保單可能不夠而不合理，政府不應限制人民購買保險的張數。但政府應限制超過保障的理賠，不能讓保險淪為獲利工具，要讓保險回歸保障的本質，這樣才合法、合理，而且少了副本理賠的龐大支出，整體醫療費用險的保費也可大幅下降（註五）。醫療險禁止過度理賠，並不是新主張，而是95年之前未開放醫療收據副本理賠的既有政策，並且是保險學理上的基本觀念。對保險賣方而言，禁止副本理賠雖然會造成此類保單收入大幅下降，但當消費者要買對的保險，就表示其他醫療險的需求會增加，所以對整體保單銷售收入影響不大。

建議

全民健保與商業醫療保險息息相關，目前不健全的商業醫療險弊端叢生，不僅危害社會安全、損害多數老實保險消費者權益，連帶造成全民健保的損失，故消滅不當醫療保險，應是金管會與衛福部的共同職責。建議金管會恢復法定傳染病的等待期、不限制購買保單張數、全面禁止醫療收據副本理賠並調降既有保單的費率，並請衛福部提供較詳細的健保自費項目統計資料，以便算出合理的商業醫療險費率，且讓消費者有知道合理費率的機會。

也建議衛福部參考合理的商業醫療險費率後，重新思考全民醫療費在健保、商業保險、自費三部分的劃分，簡單說，商業醫療險保費變便宜之後，健保的給付項目與自負額都可重新檢討。另衛福部可依健保數據之資源及健保把關技術，與金管會共同檢視有機會作為獲利工具的賭博性醫療保險，制定防治規範並消滅之。萬一，禁止醫療收據副本理賠受阻於｢必須修法｣、｢沒有法源｣、｢司法解釋認定不適用複保險｣（註六）等老調，建議參考保險法第149條｢保險業違反法令、章程或有礙健全經營之虞時，主管機關除得予以糾正或令其限期改善外，並得視情況為下列處分：……七、其他必要之處置。｣應可消除推行的阻礙。

註一：1.健保統計資料來源：衛生福利部中央健康保險署，2019年全民健康保險統計動向頁2、頁10。2.中壯年的實支實付醫療險取樣與繳費說明：以2021年實支實付醫療險熱門排行前3名保單，保額15萬元為準。費率摘要如下表：資料來源：｢買保險｣網站，實支實付限買3家，2021熱賣商品報你知，建議至少規劃兩張，如果是單身族或家庭支柱，每月須負擔的家庭開銷超過3萬元，就建議規劃買3張保單，保額共46萬元。 （相關報導： 存錢當醫療費，不想買保險後果會怎樣？過來人曝癌症驚人開銷，苦勸：100萬很快就燒光 ｜ 更多文章 ）

註二：1.開放醫療收據副本理賠：此政策見於金管會95年10月13日新聞稿，實支實付型醫療保險理賠應檢附收據規定之說明。其前段表示醫療險適用損失補償原則，並強調86年9月19日財政部核定住院醫療費用保險單示範條款之說明，對於住院醫療費用保險，重複投保而未告知保險公司者，｢則對同一保險事故中已獲得社會保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付的責任，惟須退還所繳保險費｣。此說明落實保險法第35、37條關於複保險的規定，也避免商業醫療費用保險與社會保險的醫療給付形成複保險，在難以分辨是惡意或善意複保險的情況下，將使保險公司有機會以保險法第37條不理賠，再依同法第23條第2項白收保費，損害消費者權益，而規定保險公司必須退還保費。這是好的政策與說明，不僅維護保險制度健全，還能讓保險契約公平運作。複保險有通知保險公司者，屬保險法第36條，又同法第38條規定｢善意之複保險，其保險金額之總額超過保險標的之價值者，除另有約定外，各保險人對於保險標的之全部價值，僅就其所保金額負比例分擔之責。但賠償總額，不得超過保險標的之價值。｣，這說明了保險法容許複保險，只是理賠金額不能超過保險標的價值。但金管會該新聞稿後段，卻表示重複投保前告知保險公司或在同一保險公司重複投保，保險公司可以接受副本理賠，且無理賠金額限制，以致理賠金額可超過保險標的之價值且無上限，明顯違反保險法第38條。

註三：報導出處：拐到腳申請16家理賠…，2014.07.21聯合報孫中英台北報導。節錄：台灣在2007年獨步全球，開放實支實付醫療險，可接受醫療院所「副本」收據理賠，但7年多來爭議不斷；尤其懂得「竅門」的保戶，抓住投保漏洞，經常在短期內，大量投保實支實付保單後立即出險，賺取理賠金，這種「投保報酬率」經常都是2位數，比買股票還賺。保險業近期發生一件案例，一名女性投保人在6月中下旬，短期內密集向16家產、壽險公司，投保旅行平安險及實支實付傷害醫療險。7月初，她以在國內旅遊時「不慎拐傷腳」為由，出具醫療院所門診就診收據，向16家公司申請理賠；除了第1家公司是「正本」收據外，其他全都以「副本」申請理賠。

註四：由「截至108年底個人險有效契約之實支實付醫療限額給付項目分群級距統計表」中各保額的人數累加，綠色的健康險是1,216萬，紫色的傷害險是1,273萬，合計超過2千萬。資料來源：我國健康險商品之市場概況，頁9圖五，壽險公會，日期不明。全文google此篇名可得，參見該文末的圖。

註五：為管控醫療費保險的不當理賠，合理、合法的對策應是｢實支實付醫療險不限制買賣張數，也可多張保單賠付同一保險事故，但限正本收據理賠｣。因為，保險法第36條容許善意重複買保險；保險法第38條前段規定善意複保險的理賠，是依各家公司的保險金額作比率分攤，所以多張保單理賠同一事故很正常；保險法第38條後段規定善意複保險的合計賠償金額，不得超過保險標的之價值，亦即多張保單的理賠總額，不得超過實際支出的醫療費，這必須藉由｢限制正本收據理賠｣才能做到最簡便的控管。因為正本收據僅有一張，只要限制這張收據賠滿之後就不能再賠，就可達成賠償總額不超過保險標的價值的法定要求。在全面禁止醫療收據副本理賠的情況下，保險公司的理賠支出必然大幅下降，保費也因此可合理下降，屆時購買多張實支實付保單，有可能比目前理賠浮濫下，只買一張保單還要便宜。

註六：民國93年的司法院釋字第576號解釋｢人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制｣，因此有人認為不能拒絕醫療險副本理賠。事實上，該號解釋沒說清楚的比該說的還多，例如說了｢人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害｣，但沒說人身保險契約的目的是為了什麼？因為保險契約所生的保險金，明明是一種財產，卻說不是要填補財產上損失，那這分金錢財產是做什麼用的？意義或目的又是什麼？又該號解釋是為了一宗手腕被砍斷的傷害爭議案所作，說了｢人身保險｣卻沒說範圍到哪裡，就要把全部的人身保險都圈進來嗎？誠如上述，醫療險若無損失補償原則，很容易導致以傷病為標的的賭博，顯然該號解釋在醫療險窒礙難行。又金管會95年實支實付型醫療保險理賠應檢附收據規定之說明的新聞稿，表明醫療保險適用損失補償原則（註二，1.第一段），並未採用該號解釋意旨，因此保險監理實務上該號解釋未適用於醫療險。姑且不論該解釋案內容，就保險監理實務上而言，金管會既然能限制實支實付醫療險只能買3張，在目前相同的法律、司法解釋與職權下，｢副本收據理賠｣當然能禁，就看要不要做而已。

作者為資深保險業從業人員

責任編輯/周岐原  （相關報導： 存錢當醫療費，不想買保險後果會怎樣？過來人曝癌症驚人開銷，苦勸：100萬很快就燒光 ｜ 更多文章 ）