如何讓全民健保更健康?資深保險業人員:金管會與衛福部應消滅不當商業醫療保險

2021-12-20 11:10

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錢、存錢、投資、理財、保險、股票(圖/取自pixabay)

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我們想讓你知道:健保破產與保費調漲議題,近來成為社會焦點,如何避免健保繼續失衡?作者以資深保險從業人員角度,提出應禁止十多年來將保險當作獲利工具的副本理賠制度,讓保險回歸團體運作正軌。

商業醫療險保費過高

保險制度是一種團體運作,團體成員共同出錢,準備發給其中發生不可預測事故的人。不論是哪一種保險,理賠出去的錢,都是由全體保戶繳費而來,只不過是透過保險人(保險公司、健保局)來管理收保費與支出理賠。如果保險團體內有人取巧獲利或詐領不當理賠等,表面上是保險公司吃虧,但只要保險公司定的保費高,還是可能賺大錢,因為可由大多數老實保戶繳的高保費來支應。反觀,如果能消滅不當理賠,雖然會遭到取巧者、保險公司抱怨少賺錢,卻可讓多數老實消費者少繳很多冤枉錢,應是值得。

本國全民健康保險108年的統計資料顯示,這一年的保險總成本6,566億元(新台幣,下同),被保險對象2,402萬人,平均下來每人花費約2.73萬元,就保障大部分的醫療支出。在商業保險方面,目前很熱門的是「實支實付醫療險」,主要是賠付健保不給付的住院、手術自費項目;但它保費不便宜,中壯年大約要年繳1.58萬到3.17萬,才能買到金管會限買3張的「實支實付副本理賠醫療險」,這樣一次買3張也是保險專業網站上的推薦之一。(註一)粗淺比較上段數字可知,健保保障了國民大部分的醫療費,每人平均一年的成本約是2.7萬元,然而,中壯年人為了一小部分健保沒保障到的自費項目,就被推薦要花費1.5萬至3.1萬元去買商業險,顯然不合理。(延伸閱讀:為什麼防疫保單大賣,可能讓保險公司自身陷入重大風險?)

政府「幫助」民眾,以保險為獲利工具

政府近年來積極幫助民眾以保險獲利,相關政策是95年的「開放醫療收據副本理賠」,以及109年的「取消法定傳染病等待期」。(註二)「醫療收據副本理賠」意思是說,用副本收據也可以申領保險金;因為副本可以印很多張,保險金就可以領很多次,重點是,合計理賠金額沒有上限,這點實違反保險法第38條,也讓取巧者有機會賺到醫療費用數倍的金錢。

「保險等待期」是指保險公司不理賠契約生效後一段期間內所發生的疾病,例如癌症險的等待期通常是90日。「取消法定傳染病等待期」可讓人今日投保,如果明日發病就有資格申請理賠。這政策可讓民眾新買的保險,最快隔日就用得上,用心實為良善,但它有個大盲點—保險不該是遇上危險才去買,應是平時做準備以防不測。這是政府應該要推動的觀念,就像衛福部希望海外僑民平常就繳健保費,不是回國就醫前才繳一樣。但金管會反而為臨時抱佛腳的人大開方便之門,讓這些人與平時有燒香的人得到相同待遇,導致契約有違反保險公平性之虞,也危害社會安全。

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