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普悠瑪事件》關於「系統」與「個人」的一些補充

2018-10-25 17:18

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2018年10月21日,台鐵普悠瑪列車在北迴鐵路蘇澳鎮新馬車站發生翻覆,造成重大傷亡。(顏麟宇攝)

2018年10月21日,台鐵普悠瑪列車在北迴鐵路蘇澳鎮新馬車站發生翻覆,造成重大傷亡。(顏麟宇攝)

早年美國三大車廠的良率,一直不理想,即使流水線生產,是美國福特發揚光大的,他們也找不出原因。長期妥善率更是糟糕。而同時期的豐田汽車良率接近 100%,長期妥善率深受肯定。

後來美國人組團去日本豐田看,才發現,生產流水線上,只要一有疑慮,「每一個」「基層作業員」都有權力拉線,將整條生產線停擺,取得足夠的時間,把自己的步驟做好。而且在導入的初期,主管會到場支持「拉得好」「我們一起解決」。而不是「搞什麼?又停!」的斥責。

美國人才發現,原來其實流水線的速度一直往前,基層裝配都知道那邊可能出事,但因為停流水線就會被主管罵「延誤進度」、「扣你績效」、「你以為你誰啊?停下來其他人都沒事做你知道嗎?」

所以,基層都假裝沒事,繼續讓輸送帶向前。反正車子賣出去,那是好幾年後才會出事,責任怎麼追究也找不到我身上。

所以,四個螺絲鎖三個,該卡進去的沒有卡,等外層機件跟飾板裝上去後,你後端品管再強,也查不出來。

下一次知道,就是消費者端出事。輕則罵你妥善率不佳,重則一個家庭車毀人亡。

這個任何人都能停止流水線的作法,就這樣在各大車廠散播開來。

我上次去廣島馬自達車廠參觀,才進去工廠 20 分鐘左右,就看到流水線停兩次。停下來的時候,大家安安靜靜,一組人過去幫忙拉線處排除。其他人則利用時間休息,或檢查一下剛剛自己裝的東西。沒有人抱怨「延誤進度」、「扣你績效」、「你以為你誰啊?停下來其他人都沒事做你知道嗎?」

最近的台鐵對話錄音曝光,有句「那你就盡量這樣開厚」,開始有人認為,那就是「調度員」要負責。並不是。調度員已經很禮貌了,他說的不是「延誤進度」、「扣你績效」、「你以為你誰啊?停下來其他人都沒事做你知道嗎?」

這種系統文化,你要整個台鐵重新整頓,給予「拉線臨停」的基層司機鼓勵,像當年的豐田一樣,才可能改變組織文化。怪個人很能發洩情緒,但可惜,沒有用,必須檢討「系統」,以及啟動「組織變革」。讓聽得見砲聲的人做決策。

以上說明。

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本文經授權轉載自蔡依橙臉書
責任編輯/林安儒

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