孫效智觀點:14歲以上兒童賦予醫療自主權之商榷

2019-01-02 06:50

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圖為《姐姐的守護者》劇照。點

圖為《姐姐的守護者》劇照。點

風傳媒刊登廖宗聖教授論病人自主權利法專文。簡單地說,廖教授的觀點如下,他基本上是支持病人自主權的,亦即病人擁有知情、選擇與決定的權利,不過,他認為所謂的病人不應只包含心智健全的成年人,而也應包含對醫療事項心智健全的兒童。所謂對醫療事項心智健全的兒童指的是14歲以上的兒童,14歲這個數字他參考的是美國加州的作法,他主張,14歲以上兒童在原則上即應被賦予完整的醫療自主權。

從這個主張來看病人自主權利法,他認為該法是殘缺而自相矛盾的。殘缺是因為病人自主權利法沒有保障14歲以上兒童的完整醫療自主權,自相矛盾則是因為他認為病主法某些條文的規定讓14歲以下,心智還不夠健全的兒童被賦予了完整的醫療自主權;而另一些條文又讓14歲以上心智健全的兒童的自主權被關係人所侵害。以下回應其主張:

1) 先談病主法是否賦予14歲以下兒童完整的醫療自主權?廖教授認為從病主法第4條第2項的文字來看,會給人這樣的印象,這是因為第4條第1項規定病人自主權的基本原則,該項清楚宣示知情、選擇與決定乃病人之權利,第4條第2項則進一步規定,病人的決定一旦取得醫療方的認同,關係人便不得妨礙。廖教授擔心這個規定沒有考慮到心智還不成熟的兒童,以致於連法定代理人都不得妨礙14歲以下兒童的醫療決定?從文字表面來看,廖教授的擔心是合理的,不過,要正確理解這個條文,恐怕還必須從立法過程以及法規範系統的體系解釋去解讀它。

ssssssbbbbbbb123:圖為台大兒童醫院。(取自台大兒童醫院網站)
圖為台大兒童醫院。(取自台大兒童醫院網站)

從立法過程來看,原始草案的第4條、第5條與第6條之間是一種原則與例外的規範關係。第4條是有關病人自主權的原則宣示,主張(心智健全之成年)病人在原則上有優先之醫療自主權,第5條與第6條則針對例外情形做進一步的具體規範。所謂例外情形指的就是未成年或意思能力有所缺陷的情形,此時病人應得到關係人之輔助(subsidiarity),或者說,關係人應有介入協助的權限,以確保病人之醫療權益。事實上,現行法第5條仍很清楚是病人在知情上的原則與例外規定,至於原始法案的第6條則是病人在侵入性檢查、治療或手術等重大醫療干預上同意權之原則與例外規定。

令人遺憾的是,現行法第6條是立法過程的妥協結果,其內涵完全與醫療法第63條與第64條的精神一致,亦即無論病人心智或意思能力樣態如何,病人與其關係人在醫療選項的選擇與決定上都被賦予了同樣的同意權,這當然是不夠尊重病人自主權的規定,不過,卻是立法的結果,無論你喜不喜歡,可能都必須接受。幸虧這個結果在衛福部公布的子法中得到修正,病人自主權利法施行細則第5條規範病人具優先之同意權,僅當行為能力或意思能力有所不足時,才有關係人介入的空間。施行細則第5條的規定如下:

第五條 本法第六條所定同意,應以病人同意為優先,病人未明示反對時,得以關係人同意為之。

病人為限制行為能力人、受輔助宣告,或意思表示能力,顯有不足者,除病人同意外,應經關係人同意。

病人為無行為能力、意識昏迷或無法清楚表達意願者,應經關係人同意。

依此,從體系解釋的角度來看,第4條第2項是一種原則性規定,當病人處在未成年或心智能力有缺限的例外情況時,關係人在輔助原則的意義下便有知情同意的介入協助權限,換言之,心智能力不完全健全的兒童並沒有被賦予完整的醫療自主權。

另外有一點也值得注意,第4條第2項並不是說關係人不得妨礙病人所做之決定,而是說,關係人不得妨礙醫療方依病人決定所採取的作為。事實上,第4條第1項已清楚規定,病人雖然是知情、選擇與決定的主體,但病人的選擇與決定並不能漫天要價,而必須以醫師提供之醫療選項為範圍,換言之,醫師應先提出其從專業角度認為適當之醫療選項供病人選擇,病人選擇後若醫師依之施行醫療作為時,關係人便不得阻礙。換言之,關係人不得妨礙的是有醫師專業背書且施行的醫療作為,廖文似乎沒有注意到此一重要細節。

兒童呼吸速度為成年人的兩倍,代表他們所吸入的污染物也多於成年人。(圖/pexels)
兒童能否完整表達其意願仍有商榷的空間。(圖/pexels)

2) 病人自主權利法並沒有賦予心智不健全的兒童完整的醫療自主權,因此,批評病人自主權利法自相矛盾是站不住腳的。不過,病人自主權利法確實如廖教授所言,沒有保障心智健全之14歲以上兒童之完整自主權。問題是,14歲以上之心智健全兒童是否該得到完整的醫療自主權保障?這個問題的答案恐怕是見仁見智的。

首先,病人自主權利法在這個問題上的立法理念所參考的主要是民法的架構,而非美國加州的觀點。事實上,這也是立法過程的最大公約數。民法將7歲以下兒童視為無行為能力,其行為無法律效力(民法第75條),而必須由法定代理人代為意思表示並代受意思表示(民法第76條),這點廖教授應不反對。至於7歲以上且未婚的未成年人,民法則將之定性為限制行為能力,限制行為能力人雖有法律上之意思能力,不過,其表意需經法定代理人允許,否則無效(民法第78條),唯一的例外就是「純獲法律上利益,或依其年齡及身份、日常生活所必需者」(民法第77條)。然而,醫療事項是否屬於此一例外之範圍?一般而言,較為複雜且需要自費的醫療項目,大概不屬於上述例外範圍。自費也意味著它並非經濟尚未獨立的兒童所能自主負責的決策事項,也因此,從民法法理以及我國實務觀點來看,限制行為能力人並無完整的醫療自主權。

其次,廖教授提到的兒童權利公約在第12條第1項規定,「締約國應確保有形成其自己意見之能力的兒童有權就影響其本身之所有事物自由表示其意見,其所表示之意見應依其年齡與成熟度予以權衡。」這條規定固然提醒各國應尊重兒童意見,不過,法定代理人要做的是「依其年齡與成熟度予以權衡」,而非完全依兒童意見而行。

最後,國外思考未成年人之自主權議題並非單純地以年齡為準,而是以所謂的獨立未成年人(emancipated minors)為尺度。滿14歲且心智健全之兒童並非當然就是獨立未成年人。以美國為例,要成為獨立未成年人必須向法院申請,而且,必須向法院證明,當事人能不依賴父母而經濟獨立,且能獨立作生活及生涯的各種決定。我國目前並無相關機制設計,從國情的角度來看,我國社會媽寶現象頗為普遍,是否適宜將完整自主權賦予14歲以上的限制行為能力人,還有很大的討論空間。

結論:病人自主權利法並無賦予心智未健全之兒童自主權,更精確地說,7歲以下兒童完全無自主權。7歲以上未婚未成年人則在限制行為能力樣態下享有部分自主權,換言之,我國並未針對心智健全之14歲以上兒童賦予完整之醫療自主權。廖教授說這是病主法的殘缺,這樣的批評可能過於嚴厲,主要理由是我國國情是否適合這麼做還不是很清楚。事實上,我國法學界雖有部分學者開始關注獨立未成年人之自主議題,但我國民法尚未建立相關機制,國外作法是否適合移植國內也還需要社會共識。

*作者為台大哲學系教授,病人自主權利法起草人

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