普悠瑪事故》發車前已有2阻風泵故障 台鐵「動力交接簿」竟無紀錄

2018-12-21 19:28

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行政院21日公布普悠瑪事故完整調查報告,台鐵在事故後調閱該列車黑盒子發現,阻風泵在事故當天早上即已異常,但竟然沒有記錄在該列車的「動力交接簿」裡面。圖為普悠瑪翻車事故現場。(資料照,顏麟宇攝)

行政院21日公布普悠瑪事故完整調查報告,台鐵在事故後調閱該列車黑盒子發現,阻風泵在事故當天早上即已異常,但竟然沒有記錄在該列車的「動力交接簿」裡面。圖為普悠瑪翻車事故現場。(資料照,顏麟宇攝)

台鐵普悠瑪出軌事故,發生事故原因指向普悠瑪阻風泵異常隔離問題,罹難家屬甚至主張,該列車事故當天早上發生異常後,下午根本不該發車。令人訝異的是,今(21)日的行政院普悠瑪事故調查小組記者會,台鐵局長張政源坦承,阻風泵異常竟然沒有記錄在該列車的「動力交接簿」裡面,張在提及這項嚴重缺失時,也一度哽咽,坦言台鐵是在事故後,調閱該列車黑盒子才發現,阻風泵在事故當天早上即已異常,早班司機員並沒有提報,「6432列車出發前,並沒有人知道阻風泵故障。」

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行政院今天公布普悠瑪事故完整調查報告,台鐵方面認為,發生事故的普悠瑪列車,在行經七堵站後,發生阻風泵異常隔離現象,但包括司機員尤振仲在內的第一線台鐵人員,竟然誤認為係列車自動保護系統(ATP)導致,因此尤做出錯誤判斷將ATP關閉,普悠瑪出軌事故暴露出台鐵第一線人員對ATP認知明顯不足,因此,調查小組已要求台鐵加強司機員運轉操作;另外,針對尤振仲過去曾有吸毒前科部分,建議交通部法務部確認關鍵人員與毒品人員的查驗機制。

安全比準點重要 台鐵將形塑安全文化

台鐵局長張政源表示,行政院調查報告要求台鐵,在普悠瑪事故後建立安全第一的運轉文化,相較於列車準點的要求,安全更為重要,台鐵未來在強化安全運轉文化的同時,不會再要求駕駛員一定要趕時間,為了形塑安全文化,台鐵已成立「營運安全處」專責機構,另外,也將比照航空公司,建立SMS安全管理系統,把安全文化落實到每一個細節。張強調,台鐵將記取事故教訓,要求所有同仁務必按照SOP進行安全通報。

20181116-「提升臺鐵普悠瑪列車暨整體行車安全精進作為」記者會。圖為台鐵局長張政源。(蔡親傑攝)
台鐵局長張政源表示,在普悠瑪事故後,為了形塑安全文化,台鐵已成立「營運安全處」專責機構,另外,也將比照航空公司,建立SMS安全管理系統,把安全文化落實到每一個細節。(資料照,蔡親傑攝)

另外,本次事故暴露出台鐵在阻風泵等安全設備維修上的散漫心態,行政院調查小組發現,台鐵從5月阻風泵發現異常後,花了5個月時間與日商討論維修方式,最後雙方討論出來的解決方式,竟然只是清潔阻風泵濾心,顯示台鐵平日之維修保養未落實。

張振源表示,台鐵在普悠瑪列車事故後,已全力針對阻風泵檢修,目前阻風泵的狀況「一切正常」,阻風泵維修料件也已足夠,並且已進行緊急採購充分備料。

ATP遠端監控系統未連線 日商已派員改善

張振源表示,針對普悠瑪ATP遠端監控系統在2012年日商交車時未連線問題,在本次事故後,日商方面已坦承疏失,日商在遠端監視系統事有疏失,他們在事故後已派專業技師進行接線工作,測試也已完成,不過,連線後仍有雜訊,這部分將在明年進行訊號優化。

張振源源強調,針對普悠瑪ATP遠端監控系統未連線的採購疏失,台鐵方面後續將對日商責任進行追究,驗收過程到底誰該負責,也會另案處理,「不排除採取任何法律手段」。

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