台鐵普悠瑪出軌事故，發生事故原因指向普悠瑪阻風泵異常隔離問題，罹難家屬甚至主張，該列車事故當天早上發生異常後，下午根本不該發車。令人訝異的是，今（21）日的行政院普悠瑪事故調查小組記者會，台鐵局長張政源坦承，阻風泵異常竟然沒有記錄在該列車的「動力交接簿」裡面，張在提及這項嚴重缺失時，也一度哽咽，坦言台鐵是在事故後，調閱該列車黑盒子才發現，阻風泵在事故當天早上即已異常，早班司機員並沒有提報，「6432列車出發前，並沒有人知道阻風泵故障。」
行政院今天公布普悠瑪事故完整調查報告，台鐵方面認為，發生事故的普悠瑪列車，在行經七堵站後，發生阻風泵異常隔離現象，但包括司機員尤振仲在內的第一線台鐵人員，竟然誤認為係列車自動保護系統（ATP）導致，因此尤做出錯誤判斷將ATP關閉，普悠瑪出軌事故暴露出台鐵第一線人員對ATP認知明顯不足，因此，調查小組已要求台鐵加強司機員運轉操作；另外，針對尤振仲過去曾有吸毒前科部分，建議交通部法務部確認關鍵人員與毒品人員的查驗機制。
安全比準點重要 台鐵將形塑安全文化
台鐵局長張政源表示，行政院調查報告要求台鐵，在普悠瑪事故後建立安全第一的運轉文化，相較於列車準點的要求，安全更為重要，台鐵未來在強化安全運轉文化的同時，不會再要求駕駛員一定要趕時間，為了形塑安全文化，台鐵已成立「營運安全處」專責機構，另外，也將比照航空公司，建立SMS安全管理系統，把安全文化落實到每一個細節。張強調，台鐵將記取事故教訓，要求所有同仁務必按照SOP進行安全通報。
另外，本次事故暴露出台鐵在阻風泵等安全設備維修上的散漫心態，行政院調查小組發現，台鐵從5月阻風泵發現異常後，花了5個月時間與日商討論維修方式，最後雙方討論出來的解決方式，竟然只是清潔阻風泵濾心，顯示台鐵平日之維修保養未落實。
張振源表示，台鐵在普悠瑪列車事故後，已全力針對阻風泵檢修，目前阻風泵的狀況「一切正常」，阻風泵維修料件也已足夠，並且已進行緊急採購充分備料。
ATP遠端監控系統未連線 日商已派員改善
張振源表示，針對普悠瑪ATP遠端監控系統在2012年日商交車時未連線問題，在本次事故後，日商方面已坦承疏失，日商在遠端監視系統事有疏失，他們在事故後已派專業技師進行接線工作，測試也已完成，不過，連線後仍有雜訊，這部分將在明年進行訊號優化。
張振源源強調，針對普悠瑪ATP遠端監控系統未連線的採購疏失，台鐵方面後續將對日商責任進行追究，驗收過程到底誰該負責，也會另案處理，「不排除採取任何法律手段」。
「車輛採購若有弊端 將不只記過處分」
交通部代理部長王國材表示，普悠瑪事故調查報告所建議懲處的3位台鐵局長與17位台鐵主管，都是因為普悠瑪當初交車時，ATP遠端沒連線所衍生行政管理疏失，但車輛採購有無弊端是司法問題，未來如果司法調查結果，確認當初驗收人員有相關缺失，相關人員的懲處，「將會不只是記過處分。」
王國材同時預告，由政務委員張景森主持的台鐵總體檢專案小組，明天會有一個初步報告，台鐵總體檢牽涉到台鐵制度的變革，包括運務、工務、機務、電務四大塊業務分工，過去係採一條鞭管理，明天總結報告，會針對短期與中長期改造進行建議，談到制度面部分，包括維修課題，明天會有另案報告。
張政源表示，發生事故的普悠瑪列車4個阻風泵有2個故障，台鐵是事後調閱黑盒子才發現，當天早上普悠瑪司機員並沒有提報。阻風泵影響列車傾斜功能，是普悠瑪列車重要安全設備，但在該列車樹林站發車前，竟然沒有列在「動力交接簿」裡面。 （相關報導： 普悠瑪事故行政懲處出爐！台鐵17失職人員最重記大過調離原職 ｜ 更多文章 ）
張政源表示，事故列車早上行駛西部幹線，在返回樹林調車場時，有2個阻風泵調機強制停機，前一個司機員針對阻風泵異常並無紀錄，也無阻風泵復歸的紀錄，尤振仲在事故後雖然有表示，第1車與第8車阻風泵有故障，但發車前也沒有檢查紀錄，「6432列車在出發前，並沒有人知道阻風泵故障，我們有一個動力交接簿，檢查員有發現就會檢修，但當天的簿子並沒有相關記錄，我們有很多地方都會痛定思痛檢討。」
