保險與福利之爭
許多人對全民健保的批評，來自於「是保險還是福利」，最具代表性的人物是台北市長柯文哲。柯P在許多場合都這麼說：「全民健保最大的問題，一言以蔽之，就是以社會保險的錢做社會福利的事。」是社會保險就不應該保那麼多，是屬於社會福利就不該錢那麼少；因為錢少就來壓低成本，造成醫護人員血汗低薪。
柯P的主張直接打中問題的核心，主軸是錢不夠不能給這麼多福利；否則會擠壓醫護人員，這個作法短期還可以撐，久了會出問題。不過我接觸過許多人，他們也認為健保歸健保，福利歸福利。但切入點不一樣，其中最重要的論點是，用得多的人費率應該比較高；反過來說，沒使用的人應該降低保費。在商業保險稱為「經驗費率」或依風險決定費率。後者又以李登輝總統為代表，他在任內多次指示衛生署研議沒有使用健保的民眾如何降低保費。
在討論全民健保很多人會以商業保險的思維來評論，其中最具代表就是「經驗費率」。我們保汽車保險都明白，若出險率高，第二年保費要漲價；反之，都不出險費率可以有折扣。李登輝總統的觀念應該與這個想法有關。不過這個難搞的健保局不太聽話，開辦以來，從未因民眾看病太多而提高費率，也不曾對沒使用過健保卡的民眾調降費率。
我胖，我沒罪
我們前面舉了捷克為例，除了抽菸之外，另一個常被拿來舉例就是肥胖，因為醫學上證明比較胖的人容易有三高（血壓、血糖、血脂），有三高的人容易有各種心血管疾病以及糖尿病。總之，生病的機率比不胖的人多，醫療費用就高，所以每次談到健保財務問題，就會有人要胖子多繳健保費。
量能付費
我們都知道全民健保是強制納保的社會保險，世界上只要想達成世界衛生組織「全民醫療覆蓋」的目標，大部分都有強制納保條款，不論公辦或民營，因為是強制，所以健保費也是一種稅，大部分的受薪階級交的保費是薪資稅，其他勞工、農漁民、退休人員，交的是固定金額的人頭稅。
除了因為稅的本質而採量能付費（原則上低收入者除外），更重要的是全民健保，一旦採「經驗費率」便會有幾個後遺症，首先是「帶病投保」。
帶病投保
「帶病投保」這個名詞是商業保險用法，我們去買保險時（例如癌症險），一定會有一個條款，投保者不能已知有病才去投保。全民健保如果採用同樣的原則，立刻會產生一個現象，首先是生下來就有先天性遺傳疾病，就無法加保，因為保費會是天價；其次，所有癌症、或有中風的病患生病之後，保費立刻飆漲，變成無法加保。這是美國制度的最大問題，您若有機會聽美國人討論他們的健保，焦點之一就是有病在身的人無法納保；除非讓自己破產才能用州政府辦的低收入戶保險納保。
年輕人是救星
既然無法採用經驗費率，全民健保要能「活下去」，就必須把年輕人拉進來，否則很難辦得起來，這就是有名的「跨世代補貼」。簡單的說，全民健保是靠不生病的人補貼生病的人，以及「有錢人補貼窮人」才辦得起來。而生病剛好和年齡有關，我們人的生病機率，很像耐吉曲線（圖1），所以醫療支出也是，差不多十五歲到三十歲左右最健康，以後就逐年上升，這裡講的都是平均，都有例外，當然有年輕多病和老當益壯，所以才會用保險來保障例外，因為，一旦生大病，就有付不起帳單，甚至破產的風險。
社會保險的老祖宗是德國，十九世紀鐵血首相俾斯麥創立的那個時代（以及以後大約一百年間），年老了就沒有收入，所以年輕力壯來補助年老體弱，沒什麼不對。
但是一九八○年代以後，世界變了。過去三十年間，突然資產價格暴漲，年輕力壯賺不了多少錢，反而銀髮族握有資產。我的一位好友，曾擔任健保署主祕的吳憲明先生曾自嘲說退休後是「度日如年，坐以待斃！每天都像在過年，坐著等領新台幣」。許多退休人員每月都會參加一團國外旅行團，平心而論，辛苦一輩子，兒女長大成家，開始有錢有閒，趁著還可以動，好好享受一下，不但應該，更要鼓勵才是。然而過去很多政策皆是假設老而窮，需要政府補貼，例如台北市搭捷運的悠遊卡有名的三聲無奈，公保滿三十年免保費，這些政策都有其歷史。個人以為，下次健保改革要好好的替年輕人想想。要不然，年輕人一造反，全民健保就垮了！ （相關報導： 新冠病毒颱風式傳播，它的本質是什麼？《人類與病毒之戰》書摘（3） ｜ 更多文章 ）
＊作者為陽大學兼任教授，前衛生署副署長。本文選自作者新著《二０三０健保大限》（印刻）
