張鴻仁專文:健保迷思─有人信以為真,但實際上是錯誤的

2020-05-30 05:50

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健保制度的改革是台灣社會經常討論的一大議題,但其中存在了什麼迷思,怎麼做才能能讓健保繼續活下去?(資料照,方炳超攝)

健保制度的改革是台灣社會經常討論的一大議題,但其中存在了什麼迷思,怎麼做才能能讓健保繼續活下去?(資料照,方炳超攝)

保險與福利之爭

許多人對全民健保的批評,來自於「是保險還是福利」,最具代表性的人物是台北市長柯文哲。柯P在許多場合都這麼說:「全民健保最大的問題,一言以蔽之,就是以社會保險的錢做社會福利的事。」是社會保險就不應該保那麼多,是屬於社會福利就不該錢那麼少;因為錢少就來壓低成本,造成醫護人員血汗低薪。

柯P的主張直接打中問題的核心,主軸是錢不夠不能給這麼多福利;否則會擠壓醫護人員,這個作法短期還可以撐,久了會出問題。不過我接觸過許多人,他們也認為健保歸健保,福利歸福利。但切入點不一樣,其中最重要的論點是,用得多的人費率應該比較高;反過來說,沒使用的人應該降低保費。在商業保險稱為「經驗費率」或依風險決定費率。後者又以李登輝總統為代表,他在任內多次指示衛生署研議沒有使用健保的民眾如何降低保費。

20200522-台北市長柯文哲出席由台灣民眾黨主辦「共融經濟幸福永續-後疫情時代經濟」論壇。(蔡親傑攝)
台北市長柯文哲提出健保制度的核心問題。(資料照,蔡親傑攝)

在討論全民健保很多人會以商業保險的思維來評論,其中最具代表就是「經驗費率」。我們保汽車保險都明白,若出險率高,第二年保費要漲價;反之,都不出險費率可以有折扣。李登輝總統的觀念應該與這個想法有關。不過這個難搞的健保局不太聽話,開辦以來,從未因民眾看病太多而提高費率,也不曾對沒使用過健保卡的民眾調降費率。

我胖,我沒罪

我們前面舉了捷克為例,除了抽菸之外,另一個常被拿來舉例就是肥胖,因為醫學上證明比較胖的人容易有三高(血壓、血糖、血脂),有三高的人容易有各種心血管疾病以及糖尿病。總之,生病的機率比不胖的人多,醫療費用就高,所以每次談到健保財務問題,就會有人要胖子多繳健保費。

量能付費

我們都知道全民健保是強制納保的社會保險,世界上只要想達成世界衛生組織「全民醫療覆蓋」的目標,大部分都有強制納保條款,不論公辦或民營,因為是強制,所以健保費也是一種稅,大部分的受薪階級交的保費是薪資稅,其他勞工、農漁民、退休人員,交的是固定金額的人頭稅。

除了因為稅的本質而採量能付費(原則上低收入者除外),更重要的是全民健保,一旦採「經驗費率」便會有幾個後遺症,首先是「帶病投保」。

帶病投保

「帶病投保」這個名詞是商業保險用法,我們去買保險時(例如癌症險),一定會有一個條款,投保者不能已知有病才去投保。全民健保如果採用同樣的原則,立刻會產生一個現象,首先是生下來就有先天性遺傳疾病,就無法加保,因為保費會是天價;其次,所有癌症、或有中風的病患生病之後,保費立刻飆漲,變成無法加保。這是美國制度的最大問題,您若有機會聽美國人討論他們的健保,焦點之一就是有病在身的人無法納保;除非讓自己破產才能用州政府辦的低收入戶保險納保。

面對生病的家人,家屬除了細心照顧,也應考慮他們的心理感受。(示意圖/MIKI Yoshihito@Flickr)
若健保制度改採經驗費率,可能因生病所需負擔保費過高,而產生帶病投保的問題。(示意圖,MIKI Yoshihito@Flickr)

年輕人是救星

既然無法採用經驗費率,全民健保要能「活下去」,就必須把年輕人拉進來,否則很難辦得起來,這就是有名的「跨世代補貼」。簡單的說,全民健保是靠不生病的人補貼生病的人,以及「有錢人補貼窮人」才辦得起來。而生病剛好和年齡有關,我們人的生病機率,很像耐吉曲線(圖1),所以醫療支出也是,差不多十五歲到三十歲左右最健康,以後就逐年上升,這裡講的都是平均,都有例外,當然有年輕多病和老當益壯,所以才會用保險來保障例外,因為,一旦生大病,就有付不起帳單,甚至破產的風險。

社會保險的老祖宗是德國,十九世紀鐵血首相俾斯麥創立的那個時代(以及以後大約一百年間),年老了就沒有收入,所以年輕力壯來補助年老體弱,沒什麼不對。

但是一九八○年代以後,世界變了。過去三十年間,突然資產價格暴漲,年輕力壯賺不了多少錢,反而銀髮族握有資產。我的一位好友,曾擔任健保署主祕的吳憲明先生曾自嘲說退休後是「度日如年,坐以待斃!每天都像在過年,坐著等領新台幣」。許多退休人員每月都會參加一團國外旅行團,平心而論,辛苦一輩子,兒女長大成家,開始有錢有閒,趁著還可以動,好好享受一下,不但應該,更要鼓勵才是。然而過去很多政策皆是假設老而窮,需要政府補貼,例如台北市搭捷運的悠遊卡有名的三聲無奈,公保滿三十年免保費,這些政策都有其歷史。個人以為,下次健保改革要好好的替年輕人想想。要不然,年輕人一造反,全民健保就垮了!

前衛生署副署長與其新著《二0三0健保大限》。(作者提供)
前衛生署副署長與其新著《二0三0健保大限》。(作者提供)

*作者為陽大學兼任教授,前健保署副署長。本文選自作者新著《二0三0健保大限》(印刻)

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