夏一新觀點：全民健保的變形─從世界典範到醫療怪獸

1995年實施的全民健康保險，曾被視為台灣最成功的社會制度之一。它以低成本、高覆蓋率聞名，讓人民「不因貧而病、不因病而窮」，成為世界公認的典範。然而三十年後，這個制度正面臨結構性的疲態。

健保神話的代價

英國醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）在 2024年發表評論〈The Taiwan Health Care System: Approaching a Crisis Point?〉，指出台灣健保雖擁有幾近百分之百的覆蓋率，卻逼近臨界點。問題不僅是財務赤字或人口老化，而是整個醫療生態被制度壓扁後的變形。

健保的初衷是「人人可醫」，但在總額控管、點數稀釋與核刪機制的層層壓力下，醫院、診所與醫護人員都被迫在求生中變形。大醫院怕「超量被斷頭」，診所怕「給付不敷成本」，整個系統逐漸滑向「自費化」的深淵。

新任衛福部長石崇良強調「健保不能倒」，推動二代健保補充保費改革，主張「經濟好一點的人多繳一點」。但方案一出即引發社會反彈，被行政院緊急喊停。這場風波顯示的，不只是繳費問題，而是全民健保長年在虛假平衡中運轉的結構危機。

自費時代的到來

走進醫學中心，自費項目暴增幾乎成為常態。手術加價用材、標靶藥自費、放射線加強、骨科自費骨材、整形外科自費縫線與膠原蛋白注射，甚至精神科的穿顱磁刺激術（rTMS）也被重新包裝成「最新療法」。

最極端的例子是癌症治療。為了延長生命，許多病人選擇自費細胞免疫治療或質子放射治療，動輒上百萬甚至三百萬。醫療科技原應縮短貧富差距，如今卻在健保架構下，成為階級分水嶺。

合法勒索的醫療現場

幾乎所有住院開刀病人都會被要求簽兩張文件：「手術同意書」與「自費同意書」。保險業界戲稱，這是「健保制度下的合法勒索」。醫師並非貪婪，而是被制度逼成推銷員。

醫院高層為求生存，必須推動自費項目。醫師在會診時被迫以話術說服病人「自願」加價，否則無法手術。當「治療」變成「交易」，健保制度的倫理基礎便開始崩解。醫療公益被市場邏輯吞噬，醫病雙方都成了制度下的犧牲者。

學名藥與利益鏈

外國藥廠的專利藥一旦到期，台灣藥廠即可生產學名藥。健保署為節省支出，將學名藥與原廠藥訂成同價。結果是原廠撤出、學名藥壟斷市場，部分醫學中心帶頭使用，以「藥價差」成為新的利益來源。此外，外國新發行的原廠藥，在台灣也傾向不與健保局特約，而是以市場自費的方式推行銷售。

藥師生態也隨之改變。醫院值班壓力大、評鑑嚴苛，許多藥師轉往連鎖藥局領高薪。醫學中心周邊藥局林立，甚至企業化經營。醫療資源因此從公共領域流向商業市場，健保制度的外溢效應，使公共性逐漸被市場取代。

基層診所的轉型焦慮

健保給付過低，使基層診所難以維持營運。為了生存，許多診所轉向「健保＋自費」模式，從減肥療程、營養點滴、心理諮商、舒眠針，到近年爆紅的「瘦瘦針」——原本用於糖尿病治療的 GLP-1類藥物，如今被包裝成減重療程，一個月費用超過萬元。 （相關報導： 台大兒科ICU只有時薪900？主任澄清真實月收「至少這數字」　網友一面倒反應曝光 ｜ 更多文章 ）

這些現象不是醫師貪婪，而是制度逼出的市場反應。當健保無法支撐合理報酬，醫師只能用「行銷」延命。病人夾在健康焦慮與推銷話術之間，掏錢買安全感。全民健保的公益性，也在一次次自費化的過程中被稀釋。

醫美亂象與醫學生的出走

低薪高壓的健保環境，使年輕醫師紛紛逃向醫美產業。醫美診所不需夜班、不受評鑑、報酬高又自由，成為許多新醫師的避風港。部分私立醫學大學醫學系錄取分數甚至低於牙醫系，顯示學生早已用腳投票。

為整頓亂象, PGY1、PGY2兩年訓練後方可進入醫美，但 PGY並未涵蓋醫美臨床內容。若要真正防止糾紛，應規範醫美診所須配備麻醉專科醫師，以確保病人安全，而非僅設行政門檻。

評鑑膨脹與名額政治

醫策會（醫院評鑑暨醫療品質策進會）自 1999年成立以來，每四年辦理一次全國醫院評鑑。2025年最新結果顯示，全台醫學中心已增至 24家，其中義大升格、台大雲林與大林慈濟列為準醫學中心。

然而，評鑑升級的真正誘因，往往不是醫療品質，而是財務利益。醫院升格代表健保給付上升，各科健保項目點數增加，醫院整體收入也隨之擴張。因此各大醫院競相爭取升格，視評鑑為生存戰的門票，而非品質絕對保證。

更嚴重的是——目前台灣醫策會在評鑑醫學中心時，並沒有執行降級或退場機制。根據監察院調查報告指出，自 1999年醫策會成立並推行評鑑以來，「並無醫學中心退場機制，亦未曾有過降級情形」。這項制度二十多年來只見醫學中心一家一家被增設，卻未見任何一家被降級或退場，顯示醫策會評鑑委員、地方人員與醫院單位之間，存在著緊密的關係與利益結構。結果形成惡性競爭：健保總額未增加，卻被更多醫院分食，點數被稀釋、人力被攤薄、評鑑被政治化。

醫護人力的崩塌

健保讓民眾以低負擔享受高品質醫療，但代價是醫護過勞。值班費低、工時長、核刪嚴、評鑑繁重，醫師紛紛出走。診所執業的精神科醫師人數，從 2008年的 159人增至 2024年約 650人，成長超過四倍。原因無他：醫院壓力太大，診所較具彈性與人性。

護理人力短缺更為嚴重。病房與加護病房關閉，急診壅塞成常態。救護車排隊、病人躺走廊、術後病人等不到病房，只能推回急診室。醫護超時、家屬焦慮、衝突頻仍，醫療糾紛層出不窮。這不是偶發事件，而是制度失衡的日常。

健保特約與默契共構

隨著醫療市場逐漸企業化，大型連鎖體系與醫療集團趁勢崛起，透過集體採購、統一行銷、聯合招募、輪流支援、與財務整合，規模越做越大。

部分體系憑藉對制度熟稔與行政經驗，與審查機構保持著微妙默契，保護自家特約醫療單位，在健保審查過程中維持低核刪率，獲取相對有利的給付。

此種默契共構，已然將全民共享的健保制度，悄然轉化為權力與利益的交換。

結語

台灣健保曾是這座島嶼的共同驕傲。它讓人民相信「有病不怕沒錢治」，是社會公平信任的象徵。然而，若一個制度讓病人安心、卻讓醫師憂心、護理傷心，它終將難以為繼。

《刺胳針》的警訊並非危言聳聽。當健保長期以壓低費用、削薄人力維持表面平衡，它遲早會崩塌。健保不該成為「窮人困於無助、富人買得生機」的怪獸，也不該繼續壓榨醫護的健康與尊嚴。

真正的改革，必須誠實面對醫療成本，公平分配健保資源，讓制度回歸初衷——以人為本，而非以帳為本。醫療體系的核心應該是「人」，能照顧人的制度，才能照顧這個國家的未來。 （相關報導： 台大兒科ICU只有時薪900？主任澄清真實月收「至少這數字」　網友一面倒反應曝光 ｜ 更多文章 ）

＊作者為加拿大英屬哥倫比亞大學哲學博士、教育部部定副教授、精神科醫師。