孟子見梁惠王。王曰：「叟！不遠千里而來，亦將有以利吾國乎？」孟子對曰：「王何必曰利？亦有仁義而已矣。…何必曰利！」
根據民報報導，「一名北部醫學中心院長級的大老」對健保具名審查的看法是:「點值會很慘！」；「這個制度再不檢討，點值可能會跌到失控。」
通常一個人做一件事情或發表一段看法，不願意具名的理由可能有兩種相反的情況，第一是做壞事或說丟臉的話而怕人知道，第二是做對的事情但是怕得罪權貴而遭報復。
健保匿名審查制，是根據以上哪一點理由呢？主張具名者的理由是第一點，而主張匿名者，則根據的是第二點。然而過去的實證顯示，第二點只是一種可能性，而第一點發生的情況則層出不窮。在第一線工作的醫師們已經收集到太多離譜的健保核刪證據；這些證據足以讓擔任這些案件的審查醫師接受倫理調查，甚至吊銷醫師執照。例如明明開的是抗生素，核刪理由卻是不應該用類固醇。連藥都搞不清楚，還有資格當醫師？而且還是當健保審查醫師！
相反的，健保具名審查制，會減少做壞事（亂刪），還是會因為怕得罪權貴而不敢刪呢? 根據健保署的資料顯示，試辦具名審查的科別的核刪率與過去比較，由4.09%降至1.16%、降幅達72.6%。上述這位沒有具名的「北部醫學中心院長級的大老」是這樣解釋的:「醫生具名審查一定有壓力，被刪的人知道是誰刪的，說不定會找麻煩」。這種說法真是作賤醫界，比說醫師是服務業還要糟糕；因為醫師竟然比被具名的法官判決有罪的黑道還可怕。他接著說的下一段才有道理：「於是審查委員乾脆灰色地帶、模擬兩可的地帶就算了，「睜一隻眼閉一隻眼」，除非很嚴重違規、明確違反guideline才刪」。然而後面這段話不是本來就應該如此嗎? 若沒有明確違反臨床指引或給付規範，健保核刪醫師憑甚麼在沒有親自審視病患的情況下，決定應該核刪該筆醫療費用？若健保給付規範太模糊，給醫病雙方太多不確定的空間，那就應該好好來訂出醫病雙方共同遵守的規範，而不是由匿名的審查者自由判斷。健保制度是政府與醫師之間的契約行為，核刪就是政府對醫師違背契約的控訴；政府浮濫核刪或醫師違規給付，都應該同樣視為嚴重的問題，本不應該有像過去那樣高的比例。
我想這位大老心中真正在乎的，和許多「服務業」老闆心裡的最大顧慮相同，就是「點值可能會跌到失控。」；換句話說，就是怕賠錢。大老因為沒有具名而敢講出會令人不堪的真心話，告訴醫界後輩原來他們一切的主張只考慮到自我的利益，而不問是非對錯；而這正是台灣醫界會遇到困境的一大原因。當一件對的事情被提出來，若每個人盤算的都只是自己的利益，健保的陳疴就很難改革；若只問利益的是醫界大老，那麼醫界就更會被統治者看不起。
醫界需要典範轉型，只會考慮「何以利吾國」的匿名大老，該再進修了；不要再用黑箱核刪這樣不公不義手段，去掩藏新任部長陳時中當年所推動的總額制度的問題。希望下次在媒體上看到的，不再是匿名大老的意見，而是具名的醫界典範帶領醫界去改革台灣獨有的、一切以省錢至上的總額制度問題。
文｜錢建文
台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟監事，彰化基督教兒童醫院兒童腎臟科主任
本文經授權轉載自想想論壇（原文標題：談健保核刪：醫學中心院長，何必曰利！）
