流鼻血千萬別仰頭！醫師曝正確止血步驟「10分鐘內不再出血」：90％人都做錯

在第一年住院醫師的訓練時期，有天值班來了一名中年男性患者，主訴是自己的鼻子裡面長蟲長了幾個月，時不時會輕微流鼻血。他本來和蟲子和平共處，相安無事，但近期「流鼻血」（Epistaxis）的狀況變得比較頻繁一點，所以才前來看診。我當下覺得有點離譜，只是病人既然提到了耳鼻喉科的主訴，我們就會認真以對，試著為「流鼻血」追根究底找出個答案。

鼻腔內視鏡檢查確實透露出一些異樣，看似有個灰黑色腫瘤長在中鼻道的縫隙中；雖然當下並沒有正在出血的徵兆，但這個黑色團塊確實有可能是間歇性出血的原因。我把內視鏡的探頭向前推進，用鏡面處戳了戳這個團塊，這個動作並不是為了好玩，而是要觀察它有沒有「觸碰易流血」（Easy touch bleeding）的特性；如果有，則可能代表腫瘤血管密集叢聚且畸型度高，通常是惡性腫瘤的特徵。結果，不戳不知道，一戳嚇一跳，它開始蠕動了。

我吃驚地請出值班學長前來指導。但對於我們兩個來說，原來都是初體驗。他想了想，拍拍我的肩膀說：「沒事，我們改用硬式內視鏡和鼻竇手術器械，再加上電燒，就算要把它燒成很多段，也還是可以把它揪出來。」

為了避免病人在取出過程中疼痛不適，我們先往鼻孔內噴灑了一些局部麻醉藥水（Xylocaine 10％）。沒想到，神奇的事發生了，原本緊緊吸附在鼻腔內的蟲瞬間全身癱軟，我們用抽吸管吸住它的屁股，輕易就直接把它從鼻腔整條拉出，全過程不到三分鐘，病人也完全沒受傷。取出後，才發現是一隻四．五公分長的水蛭。

對於鼻腔內出現水蛭這件事，我和學長都充滿好奇。細問之下，這位先生回想起幾個月前，曾帶小朋友一起到溪流裡游泳戲水，推測這個事件應該就是水蛭入侵身體，鼻內異物導致流鼻血的原因。

然而，流鼻血的原因很多，像這樣的案例反而是相當罕見的。一般來說，我們會將可明確診斷病因的流鼻血分為兩大類：局部性與系統性。

流鼻血的原因就是鼻子本身，例如：鼻過敏控制不良、組織受傷、術後傷口、鼻腔過度乾燥、鼻中膈彎曲、結構異常、鼻內異物、腫瘤病變、慢性發炎等。局部性流鼻血，通常透過局部探查或內視鏡檢查，都可以直接找到出血的源頭，直接進一步處理和治療。

流鼻血的主因其實指向鼻子以外的其他因素，例如：高血壓、凝血功能障礙、造血功能障礙、藥物影響凝血（例如：消炎藥、阿斯匹靈、抗凝血藥物）、肝腎疾病、全身性血管或結締組織疾病、營養不良等。系統性流鼻血患者，常常伴隨其他的出血症狀，像是：身上常出現不明的瘀青、刷牙易流血、腸胃道出血、傷口不易止血等。治療系統性流鼻血時，也應該針對引發流血的根本病因做處理；如果只是單純堵住鼻腔出血處，沒去處理系統性病因，不僅流鼻血會反覆再發，身體其他器官出血的機率，其實也高。

鼻腔內有兩個區域血管豐富，來自不同來源的血管分支在此交匯吻合，也因此成為流鼻血最常發生的位置。 （相關報導： 不是鮭魚鯖魚！專家推這1種好魚「富含DHA、Omega-3含量超高」，降膽固醇、護心血管抗失智 ｜ 更多文章 ）

克氏血管叢（Kiesselbach’s plexus）是鼻腔最容易流鼻血的區域，位置在鼻中膈前下方，鼻孔往內深入一至二公分的位置。由於有多條血管交匯，而且接近鼻孔入口處，因此各種外部刺激。例如：鼻過敏控制不良，經常手指摳抓或搓揉鼻子、用力擤鼻、空氣乾燥、環境變化、或外力撞擊等，都容易直接損傷這個區域黏膜裡，所蘊含的豐富血管網路，導致血管破裂，引發出血。統計顯示，超過90％ 的「前鼻出血」發生於克氏血管叢。

相較於克氏血管叢的高流血率，占整體流鼻血比率的九成，伍氏血管叢（Woodruff’s plexus）的流鼻血比例較低，為第二容易流鼻血的地方，占整體流鼻血比率的五至一○％。它的位置在鼻腔的後外側壁（靠近下鼻甲後端），是「後鼻出血」的常見來源。這個區域有也多條血管匯流到一起，由於位置深入鼻腔，若此處受損，病人自行止血的成功機率很低。治療上，常需要透過內視鏡的輔助，進行電燒止血；偶爾可能出現難以控制的出血，需要進行前鼻及後鼻填塞、血管結紮或血管栓塞來止血。

流鼻血的原因如此之多，但超過九成以上幾乎都是鼻中膈前下端，接近鼻孔入口處的克氏血管叢受傷出血。所以，如果突然發生不明原因的流鼻血，初步自行止血的方法一定要學起來。方法很簡單，只要記住四個步驟：低頭、冰敷、壓迫、等待，居家淡定處理，避免手忙腳亂，可以處理九成以上的流鼻血。

常常有人一流鼻血就會仰頭，血液倒流到喉嚨，眼不見為淨，其實這是錯誤的作法。仰頭可能讓大量血液吞入消化道引起噁心嘔吐，也可能嗆入氣管造成吸入性傷害。正確的作法應該是低頭，張口呼吸，避免不必要的併發症。

如果手邊有冰敷袋，在鼻樑上和兩眼之間進行冰敷，可以使鼻腔內的血管收縮，降低出血速度，加速血塊形成。手邊如果沒有現成的冰敷材料，便利商店買的冰涼飲料或小塑膠袋裝冰塊都可以應急使用。

正確壓迫出血點是最重要的步驟。由於克氏血管叢就在接近鼻孔處的鼻中膈上面，把兩側軟軟的鼻翼完全捏扁，使鼻翼緊貼鼻中膈，就可以直接壓迫住鼻中膈的出血點。但有些人並不是捏住軟軟的鼻翼，而是捏住更上面鼻樑的硬骨部分，這是完全無效的作法。因為這樣做，無法壓迫到鼻中膈黏膜的出血傷口，再怎麼努力捏都是白費力氣。

保持壓迫等待十分鐘，讓血流不要亂流動，血塊有足夠的時間形成，進而封住血管的傷口。在等待期間切莫心急，頻繁鬆開檢查止血了沒，這樣會干擾血塊形成，反而要花更多時間才能止血。

嚴重且不易自行止血的患者必須就醫治療，第一優先原則是「確保呼吸道暢通」。雖然大多數流鼻血都不致於嗆入呼吸道，但如果遇到大量且急速的出血，例如，腫瘤出血或大血管出血等，就可能造成吸入性傷害。此時，應考慮進行插管或氣切手術，讓血液不要灌入氣管和肺裡面，保護呼吸道。

在確保呼吸道安全的狀況下，下一步才是控制出血，和建立靜脈輸液管道，補充流失的體液，維持循環穩定。檢查出血位置時，利用鼻鏡把鼻孔撐開，可以找到大部分前鼻出血的出血點；而比較深處的後鼻出血，則需要內視鏡來確認。只要能確實找到出血的位置，控制流血大多並不困難；治療手段很多，包括使用血管收縮劑局部治療、貼上止血藥布促進結痂形成、塗抹止血凝膠幫助止血、化學藥劑燒灼傷口、填塞止血敷料阻止血液流動、電燒、雷射、血管結紮或栓塞等等。

當下的流血狀況得到控制之後，還需要進一步評估患者有沒有其他系統性的問題，也就是前面提到的高血壓、凝血功能障礙、肝腎疾病等等。如果有，必須控制這些根本性的問題，才能避免再發。

根據不同的流鼻血原因，預防策略也有所不同，流鼻血時，可初步自行止鼻血：低頭、冰敷、壓迫、等待。如果仍無法控制出血，請儘快就醫治療。

• 亞東醫院耳鼻喉部專任主治醫師
• 亞東醫院臨床副教授
• 陽明交通大學生物醫學工程學系副教授
• 台大醫院耳鼻喉部兼任主治醫師
• 台大醫學院耳鼻喉科助理教授

本文經授權轉載自時報出版《不只是感冒：耳鼻喉不適，潛藏的致命危機》 （相關報導： 不是鮭魚鯖魚！專家推這1種好魚「富含DHA、Omega-3含量超高」，降膽固醇、護心血管抗失智 ｜ 更多文章 ）

責任編輯／林俐