江培群觀點:面對醫病共享決策,我們該怎麼做會更好?

2018-04-26 06:40

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作者指出,共享決策是個醫病互動的過程,決策過程中充分溝通,醫療執行中更須反覆確認,以達醫病雙贏的目的。(資料照,風傳媒)

作者指出,共享決策是個醫病互動的過程,決策過程中充分溝通,醫療執行中更須反覆確認,以達醫病雙贏的目的。(資料照,風傳媒)

醫學是一項高度專業、也充滿許多不確定性的科學,使得醫療決策成為一件困難的事。以前,因醫療資訊取得不易、病家(病人及家屬)對醫療人員的充分信任且醫療糾紛十分罕見,醫療決策幾乎是醫師說了算。但隨著醫療資訊多元化、病人權力意識抬頭,醫療決策權就向病家傾斜,加上醫師畏於醫療糾紛的層出不窮,傾向於多花時間解釋病情及可能的風險,而不做明確的醫療建議,最後的決定權就放手給病家。然而醫療的高度專業、醫療資訊的正確與否,在在都影響著醫療決策的品質,也就是即使醫師覺得病家的決定不見得是對病人最有利,有時也因醫療的不確定性而不一定會給予其他建議。這兩種決策模式(醫師決定或病家決定)都有一定的缺點及風險,為減少醫療糾紛並提升醫療決策的品質,就有了第三項決策模式-「共享決策」的誕生。

美國在1982年就提出了「共享決策」(Shared Decision Making,SDM)的概念,1997年有學者進一步提出了SDM的操作型定義:需要由醫師與病人共同參與,醫師則根據現有的實證證據提出各種處置之選擇,病人則將個人的喜好與價值觀提出討論,共同選擇符合其偏好且可行的醫療決策。這看似美好的決策模式,在台灣的醫療現況下推行又是如何?

醫界近年來也紛紛響應醫療政策推出「醫病共享決策」,以台灣推行實證醫學(evidence-base medicin, EBM)已逾十年的基礎下,及畏於醫糾的盛行,進一步推出「共享決策」應是水到渠成;然而推行「共享決策」醫師是需要花費時間與病家討論,且病家必需要對病情及處置有深刻認識,並了解自己的合理、可行的喜好與價值觀,兩者缺一不行,而這兩者正是在醫療現場上極度欠缺的。現行的做法是:為了節省醫師說明各種醫療處置的時間,院方在醫院各角落設置海報或以掃描QR CODE 即可獲得的短片做說明,人性化些的就再配合衛教師或個案管理師的協助。等到病人有初步了解,和醫師會面時就可直接進入核心問題的討論。這樣的模式,其實距理想的「醫病共享決策」仍有段距離,會有如此現況很難歸咎於任何一方,醫療端與病人端均需要努力才行。

要「共享決策」首先醫療端與病家要先做到「確認

病人端:須先認識與了解自己的病情。

醫療不是一門簡單易懂的科學,所以要病人去了解疾病的致病機轉、病理變化是不切實際且沒有必要的,然而了解和疾病相關的現況及極可能發生的合併症卻是病人自己的責任,如:惡性腫瘤的病人須了解是否轉移或已轉移到甚麼器官、慢性腎衰竭的病人已到了第幾期、糖尿病病人是否已有眼底病變等。這是關係到病人本身的病情及將來可能要面對的合併症,也唯有先確認這些狀況,病人才有辦法去確認自己的喜好或價值觀是否合理、可行。

大林慈濟醫院急診團隊導入醫病共享決策,助病人、家屬做符合偏好的醫療決策。〔圖/大林慈濟醫院提供〕
大林慈濟醫院急診團隊導入醫病共享決策。(資料照,大林慈濟醫院提供)

至於病情的確認,則須透過與醫師的討論才是正確。由網路上所獲得的醫療資訊十分多元,有專業人員的發表、病人或家屬的經驗談、或只是轉傳的醫療知識,甚至有心人士的置入性行銷,非專業的病人有時很難判斷其真偽,所以確認訊息的來源就非常重要。即使是來源極為可靠,其資料是否切合自己的狀況仍是有問題。可行的是,若有衛教師或個案管理師就可先行討論,再與醫師確認;或醫師已說明病情而病人仍不甚明白,再詢問衛教師或個案管理師。這些過程常會被忽略,所以當與醫師討論醫療決策時,常常無法確認自己的病情,就推給醫師決定,而醫師有時怕發生不確定的意外事件及糾紛,只好又重複說明,把所有醫療選擇再說明一遍,在以病人為中心的前提下,最後仍是要病人自行決定,所以病人了解自己的病情是決定醫療決策的第一步。

醫療端:確認病家是否充分了解病情、並能隨時掌握實證證據,依此調整醫療及衛教資訊。

醫療專業人員在解釋病情時,常會使用艱深難懂的專有名詞而不自覺,所以不管是以海報、衛教短片或親自解釋,所使用的詞彙務必以病家可以理解為原則,並配合以淺顯易懂的圖卡來協助病人認知。如:「會影響腎功能的有30%」這個說法,常會被誤解是「腎功能會影響30%」,病人會想的是「反正還有70%」,而比較明確的說法是「有30%的可能會造成病人的腎功能傷害,甚至導致部分病人須要洗腎」;又如:實證資料顯示「XX的治療模式比其傳統治療的死亡率從6%減少至3%,而併發症從10%增加至12%」,若解釋成「XX的治療模式可以減少3%的死亡率,而併發症增加2%」或「XX的治療模式可以減少50%的死亡率,而併發症增加20%」(兩者的計算都沒有錯,死亡率「相對」是減少50%;而「絕對」減少是3%),但給病人的認知是完全不一樣的。

醫療人員要隨時掌握實證證據、適時更新對疾病的處置及目標,並依此調整醫療及衛教資訊。醫療的進展隨著實證證據的更新而有所進步,為提供病人適切的醫療,要隨時掌握實證證據並正確解讀證據是醫療人員的責任。如:近年來,對年紀大且有低血糖風險的糖尿病族群,血糖控制目標就與年紀輕的族群不一致,實證資料建議要放寬一些。又如:某些治療雖然在實證證據上有統計學上的差異,但在臨床治療上缺乏經濟效益,是否適合使用在經濟弱勢的病人身上(特別是自費項目),就須多加考量。

第二個要素是:「病人的喜好與價值觀

有時要病人直接回答喜好與價值觀是件不容易的事,國人不善於表達自己的想法,或甚至是從沒想過個人的喜好,更不談價值觀,常常在和醫師會談時也不確定自己的偏好,這時候先想想自己的治療動機,或想想治療後想要過甚麼樣的生活,就會簡單容易些,畢竟這是比較生活化的問題。例如:當面臨腎臟衰竭時,需要接受血液透析或腹膜透析治療,對病患而言,透析模式(血液透析或腹膜透析)的選擇是項難題,醫療人員也很難代為決定(根據實證研究指出,病人常接受親朋好友、過來人的意見,而非醫療專業人員的意見),但若順著「治療後想要過甚麼樣的生活」的思緒來考慮,如:繼續升學、保有原來的工作、維持出國旅遊的興趣,就較容易做出判斷。

動機是否強烈也會影響決策。醫病雙方都盼望在治療前後,所有生活細節都不受影響,然而現實是殘酷的,也只能期待治療對往後的生活起居的影響是輕微的,或最不在意的。這時候病人可以做的是把各種影響條列出來,並依自己的好惡做排列,就可以知道自己的動機有多麼強烈。如:對疼痛忍受程度很低的病人,就自然會選擇腹膜透析(血液透析要扎針);對十分依賴醫護人員、不敢自己執行換液(腹膜透析),但可以忍痛,血液透析就是較好的選擇。

醫療端則可以協助病人發現良善的治療動機,尤其是當病家的決定不見得是最有利時。「共享決策」絕不僅止於病情說明或衛教,更多時候是了解且尊重病家的需求,當病家無法明確描述自己的喜好或價值觀時,更要適時的提供多元管道去協助病人發現良善的治療動機。舉列來說:曾因有慢性腎臟病患者因合併尿毒症狀,醫師建議病人接受長期洗腎,病人却以「洗腎無法治癒尿毒症,只能拖日子且浪費醫療資源」而拒絕,醫師勸解說:「至少也要治療到兒女長大獨立後吧」「若心願全部都已了卻,我也不會再勸妳了」,當下病人就接受了長期透析。當然激發「治療動機」必須以病人或家屬為中心;曾有癌末昏迷的病人,家屬想停止洗腎治療,「讓媽媽走的平靜」;而醫療人員「激勵」家屬說「我們小時候生病,相信媽媽是絕對不會說放棄吧」,而造成家屬極大的心理壓力。

醫療院所則要避免對醫療人員提供「過當的獎勵」,特別是在自費項目上。在全民健保制度下是以論件計酬方式給付費用給醫療院所,所以院所給醫師的薪酬也大多也是依此方式,健保給付點數高的醫療處置院所給醫師的薪酬就高,這原是無可厚非,但如果是過當的獎勵就會提供不良誘因,容易造成醫療的畸型發展,更會讓病人無法取得正確且平衡的醫療資訊,不利於醫療決策。近年來,因價廉健保、醫療競爭讓部分醫療院所為求永續經營,紛紛全力開發自費項目,而這些項目常是新型或新開發的治療藥物或手術方式,對於這些還未經時間考驗的治療模式,治療效果常會被高估,且副作用常常會被低估或仍未被發現,例如曾有藥物雖在上市前經嚴格的試驗與評估,臨床使用後發現許多嚴重不良反應而被下市。所以若在現行有其他相對成熟的治療模式下,病人仍願意嘗試新的治療,就須要事前提供更完整的資訊。

最後須了解是否有足夠的「能耐(CAPACITY)」可以接受這樣的醫療處置。

所謂的能耐,包括了病情狀況、經濟能力、後續照顧,家庭與社會支持等等綜合且複雜的問題。病家其實很容易會問「受得了這樣的治療嗎?」、「我們可以自費,只要對病人有好處」。但問題經常不是如此簡單,如:是否有能力照顧腦部手術後,意識無法清楚的病人,而不只是病人在手術的過程是否能撐的過去(後續照顧問題);急性腎衰竭需要緊急透析(洗腎)時,常有病家會詢問「以後是否須要長期洗腎」,其實要先挽回病人的生命,才有機會去考慮是否需要長期洗腎(病情現況問題)。也曾遇過家屬自費購買不能磨粉的昂貴藥物,卻磨粉經鼻胃管給藥,因家屬認為自費比較有效。

這些問題十分多元,且不同的狀況會衍生出不同問題,唯有病家多想、多看、多問、多了解,也就是要多做功課,才能在醫療人員依實證證據提出醫療選項時,做出最佳決策。

醫療團隊更須確定是否有執行醫療處置的能耐,也就是說「實證資料是這麼說,我們醫療團隊做得到嗎?」。醫療人員除了要掌握病人的完整病情、最新實証證據外,更須確認是否有充分經驗與能力去執行治療,且這些資訊更是病家在做決策前會去四處諮詢的。醫療執行需要團隊合作,而居團隊的主要領導人(leader)要能全盤掌握流程細節,更要系統性去解決這些問題。如:手術過程中出現問題,是否有團隊可以協助處理;癌症術後是否有化療、放療的治療團隊,且可以做到甚麼樣的程度;藥師可能沒有直接面對病人,無法協助衛教某些藥物是不能經鼻胃管餵食。當掌握到這些細節並加以改善,發展出完善的作業流程,甚至可以做到比實證資料中更好的結果,進一步就可以把這些資料提供給病人做決策前的參考。

結論:共享決策是個醫病互動的過程,雙方都須事前做功課,也須了解對方做了哪些功課,決策過程中充分溝通,醫療執行中更須反覆確認,以達醫病雙贏的目的。

*作者為嘉義基督教醫院腎臟科主治醫師、實證醫學中心主任,目前是中正大學企業管理研究所博士生

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