胡一天專欄:分佈式智能醫療網絡的投資價值

2016-11-10 06:20

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多中心化區塊鏈技術能否實現醫療帳聯網?(胡一天提供)

多中心化區塊鏈技術能否實現醫療帳聯網?(胡一天提供)

在討論醫病關係的各類資料中,「上帝情結」(God Complex)是一個經常惹人爭議的議題。亞歷克鮑德溫在電影《體熱邊緣》(Malice)中對此就有一段膾炙人口的演出。史安迪(比爾普曼)與史翠西(妮可基嫚)飾演一對甜蜜的學者夫妻,招待外科名醫好友席傑德(艾歷克鮑德溫)借住他們剛剛遷入的新居。不久後,安迪的一名女學生遭到姦殺,最先發現屍體的就是安迪,導致當地警方懷疑安迪就是兇手。在接受調查的過程當中,翠西因為卵巢囊腫住院,負責主治的傑德認為情況緊急,需要切除其中一個卵巢,不料在手術過程中發現翠西已經懷孕,但胚胎因為無法承受手術壓力而流產。會診的另一名醫生懷疑翠西的另一個卵巢似乎有壞死現象,但無法確定。傑德在手術房中當機立斷,決定摘除。沒想到後來化驗摘下的卵巢其實健康。悲憤的安迪與翠西將傑德與醫院以醫療疏失告上法庭。在原告律師取證的過程中,被詰問得不耐煩的傑德傲慢地說:

「你知道學業成績要多好才能進醫學院?要多有才華才夠資格領導創傷外科?我是哈佛醫學博士,我在新英格蘭地區七個醫療學會獲獎無數,而且我從來不暈船。當人在教堂跪求上帝保佑他們的老婆不要小產,或是保佑他們的女兒不會流血致死,或是她們的母親不會因為術後衝擊導致神經損傷,你這個大律師認為他們在向誰祈禱?我建議你好好讀聖經、上教堂,也許你會走運中樂透,但如果你想接近上帝,祂11月17日在2號手術房開刀,而且祂不喜歡被人說三道四。你問我有沒有上帝情結?我明白告訴你:我就是上帝。」

電影劇照。
電影劇照。

席傑德的「類神」言行舉止,在手塚治蟲的《怪醫黑傑克》漫畫中也多有著墨。擁有舉世無匹回春妙手的密醫黑傑克,行醫風格詭異,天文數字的診療費肯定沒有健保給付。黑傑克可以免費救助孤兒,也可以對喪盡家財但求治病的大富豪不屑一顧。因兒時毀容而全身黑白相間的怪醫,身上同時具有神性與魔性,不見容於主流醫界,卻是許多病患的救命恩人。黑傑克的存在,彷彿蝙蝠俠之於高譚警察局,既是人民的黑暗守護騎士,也是對崩壞體制的深沉控訴。

怪醫黑傑克。
怪醫黑傑克。
怪醫黑傑克。
怪醫黑傑克。

席傑德與黑傑克固然是文學想像中的極端典型,卻可提供許多關於醫病關係、醫療科技與醫療體制的思想實驗素材,大略可分為三個面向:信任基礎、決策模型、服務架構

信任基礎

Pierre Bourdieu 將資本區分為四:經濟資本、文化資本、社會資本與符號資本。信任是不同資本間流通轉換的關鍵觸媒與基礎建設。西方社會體制中醫師養成教育的難、專、長、貴,使得專業醫師成為醫療體系經濟、文化與符號資本高度集中的核心代表。在這個體系中,病患對醫師的信任,很大程度上是對建構醫療體系的知識架構與資源網絡的信任。這份信任基礎可以溯源到蒙昧時期的無知恐懼,以及專業醫療資源的稀缺。傑德關於「上帝情結」的發言也許是理直氣壯的專業傲慢,但也凸顯出醫病關係因為資訊不對稱而導致的「不得已」壟斷。如果進行手術與否是神意的裁決,誰能保證上帝沒在擲骰子?即使先進如美國,醫療過失仍然是第三大死因,平均一年奪去25萬人的性命。醫學處理的是高度複雜且充滿不確定性的人體。醫生也是人,都可能會犯錯。因為醫療的高專業門檻而默許「上帝情結」,又讓醫療糾紛的代價節節高升,確實讓醫病關係更加緊張疏離。

決策模式

「望、聞、問、切」的傳統臨床醫學教誨,其實是一種素樸的「大數據」模式識別(pattern recognition)演算法;醫師專業養成教育的邏輯,與機器學習的訓練模式差可比擬。大數據的「大」不在於數量大,而在於其汲取關連性與啟發洞見的潛力大。但從識別模式到作出診斷及預後,經過嚴格訓練的醫師的決策模式往往不是基於數據驅動的貝氏推斷,而是基於處理不完備資訊的過往經驗中歸納出來的概測規則(heuristics)。就算深度學習人工智能已經進步到可以即時存取全球所有臨床病歷、模擬醫療行為的後果,甚至避免人腦難以避免的認知偏誤(cognitive bias),人類醫生在多年急診與門診中處理各類突發狀況所磨鍊出來的直覺與決斷力,在可見的未來仍難取代。如果傑德連人類同僚的不同診療意見都不願採納,又如何能期待他尊重診療機器人的臆測?當護士仍在用肉眼與手寫紀錄病患數據而且醫院資訊系統可能藏有資安漏洞與竄改後門時,臨床醫學「AlphaGo時刻」破曉前的長夜,依然漫漫。

服務架構

時間是最稀缺的醫療資源,競爭神醫一分鐘的機會成本就算遠高於接受診療的邊際效益,不計代價排隊的人龍長度仍將遠大於零,這是人性求生存的本能使然。只要醫療服務還未完全線上虛擬地提供,而且政客有誘因用政治解決健保制度的經濟問題,醫療體系都不可能避免某種形式的浪費(資源配置未優化)。當醫療服務的商業模式是基於取用醫療資源的次數,而非基於該醫療資源對個別病患的價值,不論健保制度是公辦還是民營,保費高低是基於冷冰冰的數據還是流水般的民意, 因為社會福利與人道考量,很難想像一份完全根據基因定序與生活習慣的完全差別定價的保單,或是一套毫無「備載容量」的醫療基礎建設。醫療體系與金融體系一樣,必須能禁得起嚴格的壓力測試,這並不意味著病患與醫療政策制定者期待醫生與護士持續承受高壓,甚至被剝奪睡眠之後,還能正常運作。

從區塊鏈技術與分佈式系統的觀點來看,既有醫療體系在這三個面向所呈現出來的問題,是系統安全架構的問題。架構缺陷有機會用科技改善,也可以用更多的監管法規「解決」。從投資佈局策略著眼,探索區塊鏈技術與分佈式系統所可能創造的新局,是非常有意思的思想實驗。區塊鏈作為可信程度較高的分佈式加密資料庫,有機會利用其技術架構來改善以下的問題:

  • 醫療服務提供者不願意分享病患醫療數據所導致的作業風險與人工成本;
  • 醫護資訊系統與醫保資訊系統因為設計差異導致各自搜集的數據無法有效利用交流;
  • 醫療體系以外的大數據無法被有效搜集、承認、分析、運用;
  • 病患對敏感醫療個資與對高風險醫療行為的授權缺乏自主權;
  • 醫療機構、生技公司與保險公司利用臨床大數據進行科研與商品化的流程的不透明;
  • 智能醫療設備之間缺乏安全加密通訊聯網能力的跨平台整合協定;
  • 層層疊加且陳舊難以維護的醫療資訊系統無法有效控制維運成本與換代升級的困難;
  • 藥品供應鏈溯源、認證與採購流程的不透明;
  • 醫療相關保險從產品交易導向的金融服務轉型到用戶行為誘導的資訊服務商的困難;

凡此種種,固然都能開啟投資人的憧憬與想像,務實地看,醫療業雖然本質上是遠比金融業更為高科技的行業,但卻因為人命關天,以及種種醫療體制內的結構問題,造成新思維、新技術以及新組織的變革更為緩慢。但因為醫療費用的膨漲速度遠高於通脹率,儘管全球政客缺乏痛下決心改革的魄力,面對不斷上漲的醫療費用,以及高品質醫護人力超負荷運作的系統性風險,利用新技術解決體制沈屙的誘因亦持續增加。以美國為例,平均一年超過三兆美元的醫療費用,預計將以超過10%的增幅成長到超過5兆美元。這麼龐大的帳單之中,醫療資訊科技相關的佔比遠低於藥品與醫師診療費,潛在商機巨大。

Obamacare利用補貼政策推動數位病歷有意義使用,於七年內狂灑380億美元,讓美國醫院數位病歷的比例從不足10%上升到超過80%。然而不同數位病歷系統之間的互聯互通,一直是很大的困難。癥結其實不在於技術,而是個別醫療機構的本位主義與數位病歷雲平台業者之間的圈地競爭。

區塊鏈作為網絡協定,其實非常適合作為不同醫療機構間交換敏感資訊的媒介。在醫療資訊整合領先的Mayo Clinic,最近提出了一個基於區塊鏈的病患醫療資訊交換平台架構。美國知名的非營利醫學研究機構Mayo Clinic。這間在2014年的Apple全球開發者大會上被提及的醫院集團,已經開發了一個iOS/Amdroid app,整合Mayo體系內的醫療資源與Apple用戶的健康數據,試圖打造一個新型的醫療雲平台,提供更細膩的個人化服務。Mayo若透過Apple HealthKit與Apple Watch作為用戶醫療數據的採擷點,再結合其Apple Pay的支付技術,有可能打造一個新型態的健康保險行銷網絡。這個網絡的底層架構若增加了區塊鏈,等於在資料儲存、交換乃至支付上都可以內建。如此一來,Apple Pay之類的支付技術,反而成了外掛。

如果有病患能夠事先將針對重大手術的同意文件儲存在區塊鏈上,因為區塊鏈不可竄改的特性,只要該份聲明文件的法律效力未被其他文件凌駕,亦有可能降低紛爭的機率。除此之外,區塊鏈技術可以匿名的特性,亦可以作為病患敏感個資的「掩埋場」卻又不會降低大數據的真實性與利用價值。對保險公司而言,如果一位病患的病歷、診療紀錄與相關生醫數據都可以被安全地存放到區塊鏈上,除了有可能降低保險詐欺的風險,亦能促進建構更準確的風險精算模型,並試圖透過鼓勵用戶改善生活習慣,提升健康,降低賠付風險。這樣的虛實整合醫療服務生態系,投資價值非常高。

圖示
圖示
Mayo Clinic區塊鏈醫療資訊交換平台的架構。
Mayo Clinic區塊鏈醫療資訊交換平台的架構。

另外一個值得關注的發展策略,就是以軟硬整合的技術加上區塊鏈作為資料交換底層架構打造智能醫院的醫療物聯網。台灣有一間新創公司Melten,就是這方面的先驅。基於對醫院病房現場管理的深刻理解,Melten打造了一套能夠跨平台軟硬整合的物聯網引擎,讓不僅能讓病房中各式生醫數據的採擷自動化,大幅降低人因錯誤風險,並能與各類可穿戴式設備結合,讓病患照護(監控)變得更聰明。Melten平台若能結合醫護資訊系統,不僅能成為醫療大數據多中心化交換平台的基礎建設,還能自然延伸到長期照顧、居家看護、甚至偏鄉地區機動醫療網點(Point of Care)的部署,商機巨大。

Melten的醫療物聯網平台。
Melten的醫療物聯網平台。

*作者為旅居香港的金融觀察家與專業投資人,源鉑資本(Kyber Capital)執行長。

 

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