普悠瑪事故最終報告出爐 運安會列27項改善建議「這些單位」都有份

2020-10-19 11:29

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2018年10月21日,台鐵局6432次普悠瑪自強號在宜蘭縣新馬站發生出軌。運安會調查報告於今日出爐。(資料照片,盧逸峰攝)

2018年10月21日,台鐵局6432次普悠瑪自強號在宜蘭縣新馬站發生出軌。運安會調查報告於今日出爐。(資料照片,盧逸峰攝)

2018年10月21日,台鐵局6432次普悠瑪自強號在宜蘭縣新馬站發生出軌,造成死亡18人、重傷17人、輕傷274人的嚴重事故。國家運輸安全委員會今(19)日發布列車事故最終調查報告,運安會針對交通部、交通部臺鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商之日商住友商事提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議,後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。

主委楊宏智指出,報告重點是27項改善建議,其中台鐵局有18項、日本住友商社有5項、鐵道局則有3項、交通部有1項。用ICAO標準,把所有資料交叉比對,例如事故發生的時速,經過4套資料交叉比對,其中3件資料的誤差僅在正負1公里,證實事故當下普悠瑪列車的時速約在時速139公里至時速141公里間。楊宏智解釋,運安會有較充裕的調查時間、因此採取更高標準,報告中也要求台鐵局在90天內提出回覆意見。

運安會指出,本次調查模式比照航空事故調查高標準,ICAO規範及開放精神;組織團隊參與式調查,即邀集調查相關單位如交通部臺鐵局、鐵道局、臺灣鐵路產業工會、日商日本車輛製造株式會社、臺灣東芝電子零組件股份有限公司、納博特斯克科技股份有限公司及龐巴迪股份有限公司共同參與調查並蒐集相關事證。運安會也強調,此案報告審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後,才發布最終調查報告。

針對事故發生原因,運安會統計了50項直接及間接原因,包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因,其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循;同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉;又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理,致ATP有被違規隔離及列車有超速行為;另臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

運安會進一步說明,本案調查內容包括,相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關(構)之安全管理系統(SMS)等。

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