很多人都知道，一氧化碳是最常見「沒有聲音、沒有形狀」的殺手，能在毫無察覺的情況下置人於死，也因此有「完美毒物」之稱。不過因為檢驗技術的進步與普及，目前已少有毒物能堪稱真正「完美」。
雖然媒體及醫院診間跑馬燈一直提醒：在寒冷冬天應注意瓦斯熱水器的使用安全警語，但每年發生一氧化碳中毒的事件仍頻傳，並未減少。而台灣除了燃燒木炭自傷的狀況外，熱水器的不當使用，是一氧化碳中毒最常見的環境因素。
以下分享的案例超乎大家想像，如果沒有去現場調查，很可能會造成兩家人難解的紛爭。
某日炎夏中午，急診值班醫師對我說：「有個剛從外院轉來的一氧化碳中毒病人，情況很奇怪，病史不清楚，而且可能有糾紛。」轉來的病人神智不清楚，呼吸衰竭，已插上氣管內管協助呼吸，並給予100%氧氣，讓體內的一氧化碳加速排出。
據家屬表示，中毒現場有一男一女昏睡在裡面，他們的姪兒原想進叔叔房間吹冷氣寫暑假作業，覺得房間內有股莫名臭味，又看到地上有嘔吐物，還有大小便失禁的情形；小姪兒摀著鼻子想要叫醒他們，可是卻怎麼樣都叫不醒。他慌張地衝下樓去找其他大人，等消防救護人員到達現場時，女病人已沒有心跳，不知道死亡多久了？男病人則還有心跳。
消防救護人員將兩人送到附近醫院急診室，女病人後來在醫院宣告死亡，值班醫師懷疑男病人是中毒患者，在插上氣管內管後，又轉送到我們醫院急診。
女病人的媽媽接到通知後趕到醫院，看到女兒慘死在男朋友家裡，既羞愧又氣憤。她一口咬定是男朋友餵女兒毒品過量致死，請警察一定要予以嚴辦。抵達現場的警察不敢怠慢，在事發現場仔細搜索及找尋證據，並且派了兩名員警跟著男病人來到醫院急診室，除了瞭解醫師的診斷，也算是現場戒護。
由於轉診單上註明「可能是毒品危害」，又有警察跟隨，因此一開始我們也把毒品過量當作可能的診斷之一。但住院醫師在認真探討病情之後，覺得需要檢測病人血中的一氧化碳濃度，因為從臨床表現─在同一環境中、兩人都有同樣的腸胃道症狀（嘔吐）、與同住家人共食但其他人沒事─在這種狀況下，他強烈懷疑是一氧化碳中毒。
事後證明住院醫師是對的。男病人的血中一氧化碳血紅素濃度18%，而毒品篩檢報告尿液中嗎啡和安非他命都是陰性反應。因此謎底揭曉：造成一死一重傷的元兇是「一氧化碳中毒」，而不是毒品濫用問題。
女病人媽媽無法接受這樣的結果，強烈質疑診斷的準確性，她認定大熱天裡怎麼可能會一氧化碳中毒？應該要加驗「其他毒品」。事實上，警方人員也表示現場沒有燒炭痕跡，同住家人更證實男病人的房間只開著冷氣，熱水器設置在沒有窗戶的陽台上，但陽台沒有晾衣服阻礙廢氣排放，一氧化碳從哪來的呢？
為了查明為何有一氧化碳？從哪裡產生？也為了預防中毒可能再度發生，經家屬同意後，我們做了一次現場調查。 （相關報導： 浴室水垢如何清？他大讚全聯「1神物」，水龍頭一噴亮晶晶：乾淨方便不費力 ｜ 更多文章 ）
到男病人家中實地勘查後，終於發現問題所在。原來當時安裝熱水器時，怕位置掛太高排氣孔接近二樓屋頂，廢氣不易排放，所以降低了安裝位置，如此一來，竟形成窗型冷氣機在熱水器的旁邊，熱水器的廢氣排放正好對準冷氣的進氣口，當冷氣機和熱水器同時使用時，房間內就會灌進不少熱水器的廢氣。
