家人住院花了12萬元，健保能退多少錢？2026年設有9萬5000元上限，但不是所有費用都算

家人生病住院，除了擔心治療情況，出院時的醫療帳單也可能讓不少家庭感到壓力。如果住院花了12萬元，是否代表超過一定金額，就能向健保署申請退費？其實，2026年健保住院部分負擔設有「每次5萬7000元、全年9萬5000元」兩道上限，符合規定且超過上限的費用，可以依法辦理核退。 不過，這項制度計算的是符合規定的「住院部分負擔」，並不是住院期間所有自費支出都能列入。

根據衛生福利部2025年12月19日公告，自2026年1月1日起，同一疾病每次住院符合規定的部分負擔上限為5萬7000元；同一保險對象全年符合規定的住院部分負擔累計上限則為9萬5000元，全年累計並不以同一疾病為限。相較2025年每次住院上限5萬1000元、全年上限8萬6000元，2026年兩項金額分別提高6000元及9000元。

健保署說明，住院部分負擔會依病房類別及住院天數，採取不同比率計算。急性病房住院30日內部分負擔比率為10%，第31日至60日為20%，第61日起為30%；慢性病房住院30日內為5%，第31日至90日為10%，第91日至180日為20%，第181日起為30%。其中，住院部分負擔上限的適用範圍，限於急性病房住院30日內、慢性病房住院180日內，依規定應自行負擔的醫療費用。超出適用日數的部分負擔，以及健保依法不給付的項目，不能直接套用這項上限。

假設有民眾因病住院，出院結帳時醫療帳單總共12萬元，是否代表超過9萬5000元的2萬5000元，就可以向健保署申請退還？答案是不一定。舉例來說，假設這筆12萬元住院帳單中，符合規定的健保住院部分負擔只有1萬2000元，其餘10萬8000元屬於其他自費支出。若病人當年度沒有其他可以列入計算的住院部分負擔，由於累計金額沒有超過法定上限，就沒有可依這項制度申請核退的金額。

相反地，如果民眾在2026年多次住院，全年符合規定的部分負擔累計超過9萬5000元，就可能符合核退資格。例如，某位民眾全年住院3次，符合規定的住院部分負擔分別為4萬元、4萬5000元及2萬5000元，全年累計達11萬元。由於每次都沒有超過5萬7000元的單次上限，但全年累計超過9萬5000元，若相關費用均符合規定且已實際繳納，則可申請核退超出的1萬5000元。上述金額為假設試算，實際核退金額仍須依各次住院情形及健保署審核結果認定。 （相關報導： 不用再繳健保費了！16縣市宣布長輩「免申請全額自動代繳」，上路時間資格、全台各縣市加碼補助一次看 ｜ 更多文章 ）

住院期間最容易混淆的，就是健保部分負擔與其他自費醫療支出的差異。根據衛生福利部公告，住院部分負擔上限不包含《全民健康保險法》規定不予給付的項目。健保署「申請醫療核退須知」也說明，病房差額費、膳食費、掛號費、診斷書費，以及不符合健保給付適應症的檢查、不在健保給付範圍內的藥品及檢驗等，都不屬於相關核退範圍。

此外，部分手術可能使用全自費醫材，或由病人選擇健保自付差額特殊材料；這類民眾自行支付的費用，並非《全民健康保險法》第47條所稱的住院部分負擔，因此不能直接併入9萬5000元上限計算。同樣地，這項規定針對的是住院部分負擔，平常看門診或到急診所支付的門、急診部分負擔，也不能併入全年住院上限。

如果2026年全年符合規定的住院部分負擔超過9萬5000元，可以依健保署規定於次年6月30日前提出核退申請。換言之，2026年度住院部分負擔的核退申請期限為2027年6月30日前。根據健保署「申請醫療核退須知」，申請人應填寫「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」，並向全年第一次就診醫院所在地的健保署轄區業務組提出申請。

申請時原則上須檢附醫療費用收據正本及費用明細；若同意由健保署依相關資料逕行計算核退金額，則可以免附收據正本及費用明細。若由法定代理人、法定繼承人或受委託人代為申請，則須依規定另外檢附相關證明文件。住院帳單即使高達12萬元，也不代表一定能退費；真正影響核退金額的，是其中有多少屬於符合規定的健保住院部分負擔。 （相關報導： 不用再繳健保費了！16縣市宣布長輩「免申請全額自動代繳」，上路時間資格、全台各縣市加碼補助一次看 ｜ 更多文章 ）

1. 行政院公報：衛生福利部2025年12月19日公告「一百十五年全民健康保險保險對象住院應自行負擔費用之最高金額」
2. 衛生福利部中央健康保險署：全年及每次住院部分負擔之核退金額上限
3. 衛生福利部中央健康保險署：住院部分負擔
4. 衛生福利部中央健康保險署：申請醫療核退須知
5. 衛生福利部中央健康保險署：健保自付差額特殊材料相關法規

※本文內容依衛生福利部中央健康保險署及相關公開資料整理，實際核退資格、金額與申請結果，仍應以健保署最新規定及個案審核結果為準。