南韓新生兒集體死亡案》警方：醫院竟然用同一瓶遭污染營養劑注射4名病童！
梨花女子大學附屬木洞醫院（梨花女子大學附屬木洞醫院官網）
位於南韓首都首爾的梨花女子大學附屬木洞醫院，去年12月16日晚間發生4名新生兒接連死亡事件，震撼南韓社會。首爾警方6日發布調查報告，顯示致死原因竟然是醫護人員使用同一瓶遭污染的脂肪乳劑靜脈輸液，為多名患病兒童注射，而且這種違規注射方式是該醫院1993年創立以來的慣例！
《韓聯社》報導，首爾地方警察廳已查明該院新生兒重症監護病房主任趙某等4名醫師、護士長A某等3名護理師犯有業務過失致死罪，10日將其移送檢方。其中2名醫師與1名護理師已經遭到逮捕。
警方和衛生部門認定，木洞醫院4名受害新生兒死亡前注射的「SMOFlipid」脂肪乳劑，在護理師配藥過程中受到弗氏檸檬酸桿菌（Citrobacter freundii）污染，但如果院方遵守一瓶藥劑只注射一人的規定，就不至於造成4名新生兒同日死於弗氏檸檬酸桿菌感染引發的敗血症。
脂肪乳劑靜脈輸液（intravenous lipid emulsions，ILE）主要臨床用途是為靜脈營養治療患者提供脂肪來源與熱量。
警方報告顯示，木洞醫院前主任朴某1993年起在重症病房工作，每周只在健保報銷範圍內給每名患兒開2瓶脂肪乳劑，但對無法進食的嬰兒來說，脂肪乳劑是他們唯一的營養源，必須天天注射，於是護理師只能將同一瓶藥分給多名嬰兒注射。
儘管後來報銷範圍擴大，木洞醫院仍以「未接到通知」為由繼續違規注射，2008年任的趙某對此持默許態度。2010年，該院為獲得國際醫療衛生機構認證，開始規範注射行為，朴某和趙某也開始為患者開具每人每天一瓶的處方，但卻沒有告知護理師，而且按照每天一瓶的標準申請報銷。
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木洞醫院護理師5年前開始在注射幾個小時前配藥，藥劑啟封數小時內被細菌污染的風險很高，有義務進行感染防控培訓的護士長A某卻對此熟視無睹，持續25年的注射惡習最終釀成悲劇。
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