醫師揹著9.4公斤背包走進病患家裡…在這裡，診治的不是病，還有人的心靈

衛生局長黃世傑說明，即使都市化、醫療愈進步，仍無法照顧到許多民眾，而他們也無法到院診療。臺北市立聯合醫院因而推動「社區整合照顧服務計畫」，醫師揹著重達9.4公斤背包走進社區、進入到家戶，提供個別化的照顧服務，建立以居家為中心的整合照護模式。

衛生局長黃世傑說明，在柯文哲將聯醫定位為社區醫院後，再加上聯醫總院長黃勝堅的在宅安寧的經驗，把居家醫療整合起來，推到家戶。目前也影響到其他縣市陸續跟進，讓醫療資源主動走進社區端。

北歐與日本發現 養護機構不能解決全部問題

黃勝堅指出，台灣目前是全世界老化速度非常快的國家，於老化過程中，「死亡、失能和依賴」，是一定會碰到三個問題，目前全世界經驗都習於轉介養護機構處理，但是北歐與日本已發現養護機構蓋的再快，只能解決10%問題，因此問題還是要回歸到社區。

黃勝堅表示，社區整合照顧服務計畫是透過「個案管理員」，針對失能弱勢民眾的個別需求，提供在宅醫療、居家護理、走動式居家服務、居家復健、居家藥師、營養餐飲、輔具及無障礙環境評估及志願服務等，帶入個案家庭之中。計畫實行上，除了跨團隊、跨專業的整合機制外，最重要的是如何建立民眾與團隊間的互信。

「在家裡走完人生」，大同區里長林美菊回憶，曾有在里內臨終前的長者跟她說，有醫生可以到家裡來看他，可以在家裡走完人生，是他這一生最滿足的事。林美菊認為市府推動醫療整合，對社區的幫助非常的大。

原以為只能活半年 回到社區變長命

「原判斷只能活半年」，聯醫社區安寧發展中心主任孫文榮分享，一個癌末的案主，沒想到在整合醫療團隊的細心照顧下，當事人現在都還健在，家屬都認為是奇蹟。孫文榮表示，醫療團隊直接走入社區評估個案需求，可以給予最妥適的照顧。

而面對媒體提問，健保給付的部分如何處理？黃勝堅則說明，目前健保局給付的對象為醫生、護理師、社工師及心理師，未給付部分有藥事、復健和營養，所以藥師的費用。目前臺北市衛生局有家庭藥師計畫，就把它們結合起來，而負責復健的物理治療師及職能治療師，也是由衛生局啟動，目前正在啟動當中。營養師的部分則由聯醫根據實際的病理需求，自行吸收。 （相關報導： 任期剩2年 柯文哲最想完成的工作是這些… ｜ 更多文章 ）

聯醫從105年3月1日啟動「居家醫療照護整合計畫」(HCIC，Home-centered Integrated Care Model)，而此計畫已準備一年，由聯醫醫療團隊主動進入家戶提供個別化照顧服務，截至105年10月31日，累計收案人數1,435人，訪視5,860人次，各職類出訪計10,744人次。