動盲腸炎手術，醫療險卻不理賠？一文解讀保單眉角：有些手術其實不被認定為手術
醫療技術屢屢革新，但保單給付標準不一定有跟上，需要多加留意。(圖片來源：pexels)
國人愛買保險，但保單條款內容繁雜，如何讓保險在生病時發揮最大作用？
業者指出，投保時的項目額度、門診手術給付原則、保證續保等，都是要注意的細節。
台灣的保險滲透度（保費收入占GDP比率）高達16％、位居全球第2，保單的普及率為294.32％，換算下來，平均每人手上有將近3張保單。但是，保單期限都以「年」為單位，手上早年買的醫療保單如果不能跟上醫療科技發展，將難以在必要時候發揮功能。
根據金融消費評議中心今年第3季統計資料，人壽保險理賠申訴案件中，有3成爭議與必要性醫療、手術或理賠金額認定有關。壽險業者觀察，醫療科技日益進步，過去許多需要住院的手術，現在都可以透過微創等新型醫療技術處理掉。
例如，盲腸炎過去須透過腹腔手術開刀切除，且需住院3到5天，現在可以透過內視鏡微創手術處理，疝氣和大腸瘜肉也可使用微創手術；另外，白內障可以用雷射刀切除與進行人工水晶體置換手術，腎結石能用體外震波碎石術等，透過門診手術，即可取代過去需要住院的舊型手術。
金管會函釋護保戶權益
以「疾病」為給付認定
新醫療技術大幅降低民眾住院費及術後感染風險，但也衍生許多核保糾紛；錠嵂保險經紀人法務部經理李郁潔解釋，2000年以前的醫療險保單，多以「住院接受手術」作為理賠認定標準，民眾若接受上面提到的幾項新型態門診手術，可能面臨理賠無門。
金管會也觀察到醫療科技與保單理賠之間的落差，2010、2014、2017年3度發布函釋。2010年的函釋要求保險公司以「疾病」作為契約給付認定範圍，強調「病患施行的醫療行為在醫院與診所間具有高度替代性者」可協議或從寬認定。2014年，金管會又解釋，民眾若以新型態或替代性手術申請保險理賠時，保險公司可以個案徵詢專業意見，作為核保依據。2017年的函釋，則重申前兩次函釋內容。
李郁潔指出，遇到類似爭議，可向當初銷售的保險或保經公司爭取權益，或向金融消費評議中心提出申訴。不過，壽險業者指出，近年來考慮到保單與醫療科技落差，部分業者為維護保戶權益，已滾動式修正，採取「融通理賠」的模式，從寬認定理賠條件。
定期型醫療險可依需求調整
投保前應確認續保條件
實支實付型則是「花多少賠多少」，依保戶投保金額訂出理賠上限。但值得注意的是，實支實付型有一欄住院醫療費用保險金「雜費」項目，李郁潔解釋，近來新型態的醫療手術，如雷射刀、震波碎石術、伽瑪刀、海扶刀等，被健保署認定為「處置」項目而非「手術」項目；再如最新型的微創手術「達文西手術」，動刀一次要價20萬至30萬元，且僅少數疾病有健保給付，民眾若要申請理賠，這些費用可能會算在「雜費」或「手術費」項目中，「如果雜費項目保額不夠，可能還是無法負擔整體醫療費用。」
李郁潔指出，日額型保單訴求讓保戶在住院期間仍有一筆收入，多為定額給付，投保時的保額可參考平均日薪，但因為是定額給付，手術選擇上可能較有限，理賠金或許無法負擔部分健保未給付、以及較高價或新型態的醫療技術。
考量醫療費用的不可預測性，全球人壽益盛通訊處區經理朱柏霖建議，民眾除投保主約（壽險、失能險）外，附約可優先以「定期型醫療險」為主，一方面比終身型醫療險的保費低，且定期換約時，民眾可以考量自身需求調整保單內容，如提高雜費項目等。
李郁潔指出，女性若要投保醫療險，必須考量婦科疾病，如子宮肌瘤、巧克力囊腫等可能衍生的醫療需求，其中子宮肌瘤手術選擇較多，但新型海扶刀技術目前健保不給付，因此建議女性若購買實支實付型醫療險，可提高雜費額度，必要時增加醫療選擇。
朱柏霖也提醒，民眾投保定期型醫療險，須留意契約是否有「保證續保」條件，避免保單期滿後，民眾因曾發生重大傷病、慢性病等，出現保險公司拒絕續保情況。
此外，業者提醒，不論日額型、實支實付型，投保時都要留意保單內容「是否賠門診手術」，市面上保單在「門診手術」理賠有許多差異，從理賠額度上限、項目都有落差，要避免理賠糾紛，投保時要留意相關問題。
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