林進嘉觀點:台鐵安全文化亟待建立,以病安文化為例

2021-04-06 06:40

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台鐵「太魯閣號」列車事故,花蓮縣消防局、各地特搜義消及國軍前往救助。圖為滑落的工程車。(取自花蓮縣消防局)

台鐵「太魯閣號」列車事故,花蓮縣消防局、各地特搜義消及國軍前往救助。圖為滑落的工程車。(取自花蓮縣消防局)

繼2018年普悠瑪號出軌事故不到三年,台鐵又出現重大傷亡事故。這次原因看起來好像是「司機沒把工程車停好,導致車輛滑落邊坡至鐵道,列車撞上出軌而釀禍」的「個人」因素居大。

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但這事故,真的是個人因素嗎?

工程車沒停好,滑落至鐵道釀禍,當然直接過失是該駕駛。但,能造成如此重大事故的「鐵軌旁邊坡是否會有落石或車輛等障礙物」,事先卻沒有嚴格、多層的預防措施,絕對不是該司機「個人」的問題而已,而是整個「系統」失靈所致。

著名的乳酪理論指出,一個意外事件的發生,只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,造成「步步錯,最後才引發不幸」。亦即,其中只要有一個步驟確實做對,就可以避免事件發生。可惜,這次台鐵沒有,或者說台鐵一直沒有這樣系統檢討的安全文化。看著一個個傷亡及其家人悲痛的新聞,令人痛心不已。這些應該都是可以避免的!

筆者從事醫療工作二十餘年,也曾擔任科部主管,剛好經歷醫院病安文化轉型的過程。早年,醫院(即使是醫學中心)給錯藥(給甲的藥拿給乙吃,或應給A藥給成B藥)、開錯刀(左眼白內障開成右眼、右膝退化變成左膝換關節)時有所聞,有些沒大事、也有些造成不可逆遺憾,病人受苦、醫師受罪。近幾年來,整個醫界,從評鑑要求到醫院實務,對病安非常重視,讓類似病安事件逐漸降低,其中最重要的關鍵是「安全文化的建立」。

每次的病安事件,不論有無危害或危害大小,均鼓勵通報,通報後確實調查檢討,調查檢討是以找出系統中哪些環節出問題導致事件發生,而不是在找罪犯給予處罰。這樣的觀念非常重要。因為,從系統出發、不找罪犯,調查才不會有隱瞞,才能找出真正的關鍵,人員也才敢切實通報。否則護理師給錯藥,只有自己知道而病人又沒事,通報又會被處罰,人性上可能會隱瞞,也就失去檢討改善的空間,下ㄧ次給錯藥事件可能就會鑄成大錯。

所以安全文化的第一步是,鼓勵通報。單位有安全文化,員工有安全觀念,自己通報自己、通報別人,別人通報自己,比較沒有壓力、也會較確實、彼此能夠釋懷。光是這一步,就非常不容易。台鐵有嗎?

從系統下手找原因,並不是說個人不重要。相反的,人員反而會知道,個人把個人負責的每一個動作做確實,有時候就可以彌補同事沒做好的疏失,避免憾事發生,救了病人、救了同事、也救了單位。例如,醫師開錯藥,藥師調劑時、護理師給藥時都有機會補救。大家現在去醫院中心看病,常常被「考試」:門診護理師叫名字進診間,還要再問一次,「你叫什麼名字?」或問「你的生日幾號?」藥局領藥時也是如此。一開始,問的人、被問的人都會覺得很好笑,「明明已叫名字了,還要再問一次對方姓名?」大家別笑,少了這個步驟,門診真的就常常會走進來別的病人。

 

如何檢討系統,避免出錯?再以給錯藥為例。醫師開錯藥,是病房醫師值班太累?醫師門診病人太多、太趕?電腦系統藥物名字相近?藥師調劑拿錯藥,是藥師夜班人力不足?是藥物品項太多?藥物名字相近、外觀相近?護理師發錯藥,是三班輪得太頻繁?護病比太高、太忙?發藥時剛好其他病人來找影響到?沒有確實三讀五對?這樣檢討的精神是,「換做其他工作人員,在同樣的情境下,是否也很容易犯同樣的錯誤?」如果是,那機構就有必要做系統修正、改善,以避免類似或更嚴重的情況出現。

說來遺憾,台灣的政府機關、單位機構、乃至民眾個人,對類似事故的檢討,都只著重在個人身上,缺乏檢討系統問題的觀念,錯失許多事故災害預防的先機。

*作者為精神科醫師

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