繼2018年普悠瑪號出軌事故不到三年，台鐵又出現重大傷亡事故。這次原因看起來好像是「司機沒把工程車停好，導致車輛滑落邊坡至鐵道，列車撞上出軌而釀禍」的「個人」因素居大。
但這事故，真的是個人因素嗎？
工程車沒停好，滑落至鐵道釀禍，當然直接過失是該駕駛。但，能造成如此重大事故的「鐵軌旁邊坡是否會有落石或車輛等障礙物」，事先卻沒有嚴格、多層的預防措施，絕對不是該司機「個人」的問題而已，而是整個「系統」失靈所致。
著名的乳酪理論指出，一個意外事件的發生，只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，造成「步步錯，最後才引發不幸」。亦即，其中只要有一個步驟確實做對，就可以避免事件發生。可惜，這次台鐵沒有，或者說台鐵一直沒有這樣系統檢討的安全文化。看著一個個傷亡及其家人悲痛的新聞，令人痛心不已。這些應該都是可以避免的！
筆者從事醫療工作二十餘年，也曾擔任科部主管，剛好經歷醫院病安文化轉型的過程。早年，醫院（即使是醫學中心）給錯藥（給甲的藥拿給乙吃，或應給A藥給成B藥）、開錯刀（左眼白內障開成右眼、右膝退化變成左膝換關節）時有所聞，有些沒大事、也有些造成不可逆遺憾，病人受苦、醫師受罪。近幾年來，整個醫界，從評鑑要求到醫院實務，對病安非常重視，讓類似病安事件逐漸降低，其中最重要的關鍵是「安全文化的建立」。
每次的病安事件，不論有無危害或危害大小，均鼓勵通報，通報後確實調查檢討，調查檢討是以找出系統中哪些環節出問題導致事件發生，而不是在找罪犯給予處罰。這樣的觀念非常重要。因為，從系統出發、不找罪犯，調查才不會有隱瞞，才能找出真正的關鍵，人員也才敢切實通報。否則護理師給錯藥，只有自己知道而病人又沒事，通報又會被處罰，人性上可能會隱瞞，也就失去檢討改善的空間，下ㄧ次給錯藥事件可能就會鑄成大錯。
所以安全文化的第一步是，鼓勵通報。單位有安全文化，員工有安全觀念，自己通報自己、通報別人，別人通報自己，比較沒有壓力、也會較確實、彼此能夠釋懷。光是這一步，就非常不容易。台鐵有嗎？
從系統下手找原因，並不是說個人不重要。相反的，人員反而會知道，個人把個人負責的每一個動作做確實，有時候就可以彌補同事沒做好的疏失，避免憾事發生，救了病人、救了同事、也救了單位。例如，醫師開錯藥，藥師調劑時、護理師給藥時都有機會補救。大家現在去醫院中心看病，常常被「考試」：門診護理師叫名字進診間，還要再問一次，「你叫什麼名字？」或問「你的生日幾號？」藥局領藥時也是如此。一開始，問的人、被問的人都會覺得很好笑，「明明已叫名字了，還要再問一次對方姓名？」大家別笑，少了這個步驟，門診真的就常常會走進來別的病人。
如何檢討系統，避免出錯？再以給錯藥為例。醫師開錯藥，是病房醫師值班太累？醫師門診病人太多、太趕？電腦系統藥物名字相近？藥師調劑拿錯藥，是藥師夜班人力不足？是藥物品項太多？藥物名字相近、外觀相近？護理師發錯藥，是三班輪得太頻繁？護病比太高、太忙？發藥時剛好其他病人來找影響到？沒有確實三讀五對？這樣檢討的精神是，「換做其他工作人員，在同樣的情境下，是否也很容易犯同樣的錯誤？」如果是，那機構就有必要做系統修正、改善，以避免類似或更嚴重的情況出現。
說來遺憾，台灣的政府機關、單位機構、乃至民眾個人，對類似事故的檢討，都只著重在個人身上，缺乏檢討系統問題的觀念，錯失許多事故災害預防的先機。
＊作者為精神科醫師
