林進嘉觀點:醫材自費差額上限問題的省思─決策轉彎看不到弱勢的聲音

2020-06-23 07:10

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筆者認為總統蔡英文(見圖)對於暫緩醫療自費差額的政策是出於有錢、有權階級的聲音和意見。(資料照,蔡親傑攝)

筆者認為總統蔡英文(見圖)對於暫緩醫療自費差額的政策是出於有錢、有權階級的聲音和意見。(資料照,蔡親傑攝)

號稱規劃8年、開了44場溝通會議,預計8月上路,為減低民眾就醫負擔的醫材自費差額訂定上限政策,從公告到喊卡前後不到一週。其中醫界群起反對,很多醫療界朋友的蔡英文也有意見,導致時中突然轉彎。政務官無法為自己的政策辯護,是「朝令有錯,夕改又何妨」?還是「人在蔡府屋簷下,不得不低頭」?

媒體輿論,反對的聲量很大。醫界大多反對,當然不用講,連病友也有不少人希望能有好的醫材選擇而反對,就值得探討。其實,這裡面充滿了一些問題與迷思。

首先,貴的、自費的醫材一定全部比健保的醫材好嗎?實證研究資料方法學有無陷阱?如何解讀這些實證研究資料?廠商是否贊助該研究?精神科有一個治療躁鬱症七十多年的老藥「鋰鹽」,非常便宜、有效,但現在年輕的醫師不太會開立。因為(較貴的)新藥一出現,廠商業務員會一直來介紹(鋰鹽沒有廠商業務員)。在自由市場經濟下,醫材會不會有類似情形?假設這些全部沒問題,自費的醫材確實比健保的醫材好。那好的定義是有具體的數據嗎?舉例說,心臟支架塗藥的可以用比較久,健保未塗藥的只能用幾年,那意思是健保照顧人民是照顧一半?沒錢自費的民眾,其健康是可以打折的?那怎麼辦?新(貴)的醫材不可能全部健保給付,否則健保會倒。所以解決方法是像現在一樣,任由市場機制,讓自費醫材不斷推陳出新、民眾自費使用?還是應該重新檢討健保的精神?

其次,有人擔心劣幣驅逐良幣,廠商因此不再引進好的醫材到台灣。這是刻意過度簡化「醫材自費差額訂定上限政策」。只要廠商有合理利潤,根本不會發生。所以,上限的制定,不是要讓廠商沒有利潤,而是利潤合理,更重要的理想是,在廠商合理利潤下,降低病人負擔。再以支架為例,如果塗藥支架技術較未塗藥支架技術困難,醫院、醫師可以就技術費部分增加收費,除此之外,除了醫材價差外,應該不能再增加收費。即醫院不應因醫材向病人再賺一手。更明白的講,健保制度給付的不合理(心臟按摩比腳底按摩便宜,氣管插管比水電工通水管廉價),導致醫院經營困難,政府應從健保制度檢討解決,而不是讓醫院以自費項目跟病人收錢。政府享受高滿意度的健保政策,而由醫院、病人間的利益衝突去承擔健保問題。

20200620-衛福部長陳時中20日出席臺灣大學醫學院附設醫院125週年院慶智慧醫療現況與展望研討會。(顏麟宇攝)
筆者認同衛福部長陳時中(見圖)的強化醫材資訊明公開的作法,但認為實際成效還有待觀察。(資料照,顏麟宇攝)

第三,自費項目繁多將影響醫病關係。就醫師來講,要跟病家說「有自費項目、且效果比較好」,其實也很困難:一方面擔心被誤認為「愛錢、沒醫德」,一方面也擔心造成病人家屬困擾,因為如果家屬經濟不好,選自費造成負擔過重、選健保又怕被說子女不孝。就病家而言,醫療醫材的專業性,根本無法了解、選擇,尤其在一些醫療緊急狀態下,最後只能相信醫師。衛福部健保署的「醫材比價網」,根本不親民,一般民眾不說,即使是醫師,不同科別查詢起來都要很費力。陳時中暫緩推醫材自費差額訂定上限政策後,承諾要「強化醫材資訊透明公開,以淺顯易懂文字協助民眾了解醫材功能,以利 選擇,建立資訊公開平台,改善資訊落差,提升醫病溝通」。說法正確,但實際作法還有待觀察。

最後,這整個決策的轉彎,看到的是有錢有權階層的意見、聲量,中下階層民眾的意見、聲量幾乎完全不受重視。蔡英文在臉書說,「我也收到不少醫界朋友和病友的留言,.....於是要蘇院長和陳部長就各界意見與提醒進行研商」。蔡英文出身富裕家庭,往來都是黨國高層富商巨賈,他的醫界朋友和會留言的病友,想必都是出得起自費的人。所以,這項政策,最後的結果將可以預期。只是,政府存在的目的不是要照顧人民嗎,愈是弱勢的人民、不是愈需要被照顧嗎?

*作者為精神科醫師

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