住院手術變門診手術只賠白內障？金管會：需要衛福部協助判斷

醫療技術進步，住院手術變門診手術，以致手術花費變成無法獲得保單理賠，金管會保險局副局長蔡火炎今（30）日坦言，僅白內障手術較無爭議、可獲得保險公司融通理賠，其餘手術項目需要衛福部協助做些判斷，保險局會朝此努力，看還有哪些手術項目可納入融通理賠的範圍。

金管會今日舉行例行記者會，蔡火炎表示，住院手術變門診手術，但還是可以比照住院獲得住院醫療險理賠的項目，「目前大概比較沒有爭議的就是白內障手術，其他的部分我想就還是需要再做一些釐清。」

醫療技術進步，以往需要住院做手術變成門診就可以做，導致保戶原本可請領的住院醫療保險金無法申請理賠，民眾憂心又跳腳。針對有關紛擾，蔡火炎說，今年6月10日保險局與保險公司的座談，「其實業者也反問我們一個問題，除了白內障之外，有沒有想出第二個（可以融通的手術項目）是什麼？」

蔡火炎說，業者表示有一些個案融通的案例，可是當保險局請業者進行盤點時，業者其實也不太確定，過去曾經融通的個案，「是不是現在絕大多數都已經在門診做，這個是業者沒有辦法判斷的，所以可能需要衛福部提供一些協助，從他們的一些統計裡面，有一些數據好來佐證這件事情，這個是需要花一些力氣。」

非手術部分，蔡火炎說，6月10日的座談會有跟業者做瞭解，癌症的化學治療或放射性治療，從以往需要住院變成現在門診就可以處理，「這個部分，多數的業者應該都是會融通給付。」，也就是，癌症的門診化療或門診放療，多數住院醫療險會予以理賠。

至於標靶治療或精準醫療，蔡火炎說：「如果是比較早期的癌症保單是不會有這個理賠項目，這種保障需求就要另外再買。」或是透過初次罹癌保險金、輕度變中度或重度癌症的保險金，透過保險公司一次定額給付等，來支應標靶治療的費用。

一日手術方面，蔡火炎說，一日手術是口語講法，相關醫療法規應該是沒有「一日手術」這樣的名詞。一日手術住院醫療險賠不賠？「就要看他（被保險人）有沒有符合所謂的住院定義。」如果符合定義，就算當天住院、當天出院，並不因為只有一日或不到一日而影響住院手術的保險金給付。 （相關報導： 「一日手術」醫療險到底賠不賠？金管會邀請保險業者開會仍無結論 ｜ 更多文章 ）

蔡火炎說，保單條款對於住院有三個要件，一是經醫師診斷必須入住醫院；二是必須正式辦理住院手續；三是必須實際在醫院接受治療。同時符合前述三項要件，就算住院。