觀點投書：一日手術不理賠根本是假議題，金管會為何隨之起舞？

近來因醫療法修訂將醫護比入法，醫院評估大夜班護理人力將更吃緊，故將會以減少住院及推出「一日手術」等方式因應，也擔心因為沒有住院所以商業保險不理賠手術，進而影響病患實施一日手術的意願。但這些擔心是有必要的嗎？以下分別從商業保險的費率組成、契約條款的規定解釋及歷年保險局的行政函釋來做說明。

一、保險費率的組成：

以住院醫療保險為例，它是分別計算疾病的發生率、住院天數發生率、手術發生率、住院前後門診發生率、加護病房發生率...等各個給付項目的費率，再加上附加費用率後，組合加起來計算出醫療險的保費。

而在手術的發生率上其實並無法區分是住院手術亦或是非住院手術，就以目前台中榮總實施的疝氣修補術、輸尿管鏡碎石術一日手術為例，這些手術以前或是在別家醫院都要住院實施的，所以保險公司以過去的經驗去計算手術危險保費時，並不會去剔除台中榮總的一日手術發生率（因為以前根本沒有一日手術），很單純就是把這二種手術所有的發生率全部計算進去而已。再者，試問實施一日手術後，這些手術的發生率會因此減少或增加嗎？答案是不會，手不手術是取決於病情的需要，不會因為變成一日手術原本不用手術的情況就多做幾次，所以根本不會影響現在或以後的手術發生率。

所以，若保險公司僅以沒有住院就不再理賠，將意味疝氣修補術、輸尿管鏡碎石術的手術發生率變成零，但在計算這些手術的發生率時其實是被計算到的，是有收保費的（所以在此議題前都會理賠的），不理賠不就表示這些手術費率是多收的，豈不是應該退費給保戶？再者，原本住院手術時會理賠住院日數、出院前後門診，一日手術如果變成全部不理賠，不就表示當初費率計算的假設不會發生，那不也是應該把這些住院日數、出院前後門診的費率退給保戶嗎？

二、契約條款及行政函釋：

住院醫療險明定以住院為理賠條件，就文義解釋確實如此，但手術給付項目如僅以住院為條件而不去考慮醫學進步而無須住院，不去考慮已收取手術及相關住院的危險保費，僅以文義解釋不理賠，又不退還多收取的保費，則對保戶顯失公平。綜觀主管機關歷年函文，並在107年09月26日金管保壽字第10704543440號函再次要求保險公司「為減少醫療資源耗費及避免因醫療技術進步致部分健康保險承保之疾病手術無須至醫院治療，致衍生理賠爭議，重申請各保險公司確實依本會99年10月29日金管保理字第 09902658711 號函及 106年8月25日金管保壽字第 10602542670號函示意旨辦理，即被保險人若罹患之疾病屬給付範圍（有收取保費並承擔危險對價關係存在）且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。」依此說明及態度，才是真正的解釋保險設計的基礎，才是衡平保險公司與保戶之利益，符合政府要求金融業做到的公平待客精神。

目前金管會官員針對一日手術的態度居然沒有去思考費率計算有收取保費並承擔危險對價關係存在，直接表示沒有住院就會影響理賠，不去判斷保險公司僅以住院的有無作為不理賠的依據是否合理，不認為一日手術不理賠根本是假議題，反而要保險公司/壽險公會自己去制定理賠原則且沒有學者專家、消費者代表參與，這樣不會過於偏袒保險公司嗎？金管會為顧及保險公司的財務健全，已經不斷在資產重分類、外匯價格準備金等方面為保險公司創造有利規定，如今還要讓保險公司可以用拒賠又不調降保費的方式損及保戶權益，減少保險公司的醫療險損失，這樣的金管會到底是在監督民眾還是在監督金融業？ （相關報導： 余祖慰觀點：從失智風險淺談失智保險 ｜ 更多文章 ）

＊作者為資深壽險從業人員