壽險業將於2026年接軌IFRS 17(國際財務報導準則第17號公報「保險合約」)及TW-ICS（新一代清償能力制度），保障型商品的重要性將大大提升，尤其是具有高保障倍數的壽險型商品，因為能帶來較高的CSM(合約服務邊際），另外，投資型商品，因能提供更多元的投資選擇，預期將成為壽險公司關注的兩大重點。然而，保障型的壽險商品其主要是保戶的死亡保障，就保險行銷的角度而言，較無創新。真正對於保戶更重視的則是保障型的健康險(俗稱醫療險及傷害險(俗稱意外險)，因為各家壽險公司所推出的健康險及傷害險保障內容及特色更具差異性，特別是在理賠給付方面，往往是保戶選擇投保該家公司商品的主要原因之一。
在理賠給付方面，實務上，一般分為「實支實付型」及「住院日額型」兩種，其實「實支實付型」給付符合保險原理的損害填補原則，依照正本收據給付，較不會有「不當得利」的情況發生，反而是「住院日額型」給付，依據住院的天數給付，若是投保多家，較容易發生「不當得利」的情形。然而，健康險及傷害險所推出的「實支實付型」理賠卻是目前爭議最多的案件。根據金融消費評議中心的2025年第一季申訴案件，在壽險公司理賠方面，「必要性醫療」類型的申訴案件比率33％，高居理賠類爭議第一。問題就發生在「必要性醫療」，簡單的說「必要性醫療」就是醫生依據其專業判斷認為該病人病情所必須的治療或手術。其爭議重點往往在於醫生的認知與壽險公司理賠的專業判斷出現不同角度的看法。
例如：最近幾年來興起的 “PRP”「高濃度血小板血漿」療法是增生治療法與再生療法的一種。所謂 “PRP”是抽取病患血液，經過處理後再注射回體內，以促進傷口復原或組織修復，這項技術廣泛應用於各種手術，醫生會鼓勵病患使用這種自費項目，稱其能加速復原，並告知「保險可理賠」，但保險公司認為，「修復保養」並非「必要醫療行為」不應理賠，這種認知差異導致申訴案件不斷; 中醫診所開列的高貴藥材，是否都是符合保戶的「必要性醫療」?還是只是補品?也是值得商榷; 同樣地，剖腹生產也必須符合「醫療行為必要」之剖腹生產，換言之，若是不執行剖腹生產的話將會對孕婦有立即的危險，然而，事實上卻是曾發生醫生為了減緩婦女同胞生產的疼痛會建議剖腹產，免除生產的疼痛，這些現象與保單條款的「醫療行為必要」之剖腹產的定義在認知上是截然不同的判斷。
理賠的損失率過高，導致理賠金額快速攀升，壽險公司未來也將調高保費或是在核保規則上趨於嚴格來因應，同時，也必將影響IFRS 17實施後面臨龐大的準備金壓力。因此，因應IFRS 17 和TW-ICS 的接軌將促使壽險業更重視風險管理，期待壽險公司在行銷策略上調整保險商品結構時，特別是有關「實支實付險的理賠爭議」部分，當加強壽險業務員的行銷技巧時，更應強化在商品教育與對保戶的保單條款解釋與說明或許才是減少理賠爭議的根本之道。
＊作者為朝陽科技大學保險金融管理系副教授 （相關報導： 台灣1間金控股票7月下市！慘虧300多億被併購，銀行、保險、證券合併進度曝光 ｜ 更多文章 ）
