新新聞》運安會喊近十年,竟是出人命才換到

2018-10-24 17:30

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普悠瑪號的悲劇,暴露台灣運輸安全並未有良好調查機制。(顏麟宇攝)

普悠瑪號的悲劇,暴露台灣運輸安全並未有良好調查機制。(顏麟宇攝)

十月二十一日,一列台鐵普悠瑪號在宜蘭新馬站出軌翻覆,帶走十八條人命,一百八十餘人輕重傷。行政院長賴清德隔日指示成立行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」;二十三日賴揆在立院承諾將行政院飛航安全調查委員會改組成「國家運輸安全委員會」,組織法草案將於一個月內送國會審查。

列車自動保護系統被人為關閉?

政院調查小組召集人、政委吳澤成表示,普悠瑪初判是車速過快出軌,至於超速原因,一周內提初步調查報告。該路段傾斜式列車速限八十公里,肇事列車出軌速度高達一四○公里。《蘋果》調查可能是因列車上警示速限的「列車自動保護系統」(ATP)被人為關閉,導致超速;《報導者》則指肇事車輛出事前就多次回報故障,準備到花蓮再換車。

除了事故帶來的震撼,更多交通界人士感慨運輸安全委員會喊了近十年,終究要十八條人命才換來閣揆宣示盡速成立,但只怕輿論熱度一過又轉眼成空。

以一九六七年就成立的美國國家運輸安全委員會(NTSB)為先河,日本也有運輸安全委員會(JTSB),歐洲多個國家也設立類似單位,目的就是為了以獨立機關的能量及高度調查飛航、軌道(火車、高鐵、捷運)、海事及公路等重大交通事故,預防類似事故再次發生。

一○二一事故發生至今,媒體已往結構問題挖掘,包括人員未遵照標準作業程序(SOP)、司機員不足、維修能量短缺等,卻也更令人感慨,如果運安會早五年成立,二十一日的結果會不會不同?老天不是沒有給過台鐵機會。

球員兼裁判,調查能量不足

為何這樣說?台鐵近年正線出軌次數增加,二○一五年、一六年各發生三起,一七年暴增為九起,一八年七起。出軌肇因涵蓋車輛、鐵軌問題到人員失誤。據立委李昆澤提供資料,包括出軌在內,台鐵去年一到十一月重大行車事故四十三件,一般行車事故十七件,行車異常事件四○一件,故障包括電車線斷裂等。

這些事故未造成任何人死亡,卻不足以讓台鐵汲取足夠教訓。因台鐵的事故調查由轄下行保會負責,造成兩大問題。

問題一:球員兼裁判。行保會以自家員工調查自家事故,恐受科層制影響,獨立性受質疑。對此,交通部乃成立鐵路營運監理小組,並聘僱外部委員,要求行保會針對重大事故將調查結果及改善作為送小組再審,試圖解決「球員兼裁判」問題。

但前飛安會飛安組工程師、開南大學空運管理系副教授盧衍良指出,第一線調查主體是行保會,仍無法確認調查過程是否獨立行使職權、不受干預;同一體系調查即便程序周延,外界看來仍難脫公正疑慮。

問題二:調查、改革能量不足。據悉,台鐵行保會員工多以借調居多,主要擔任行政文書整理工作。台鐵事故發生後,仍以召集運、工、機、電務處主管開會討論事故原因後定調為主,行保會職員並不像飛安會調查官具備一定專業知識,統整資訊後,再調整調查方向或深入調查。

調查不夠深入導致的後果是什麼?以一四年七月造成四十八死的復興二二二號班機空難為例,飛安會一六年公布調查結果指出,該空難是因飛航組員未遵守SOP降落致災。但飛安會調查不僅於此,除了詳列二二二號航班機組員違反十三項SOP,更實際查看興航模擬機訓練,到駕駛艙線上觀察、訪談興航航務處主管,因此進一步發掘訓練端就有缺失,造成機師高風險的操作文化。

回到普悠瑪事故,若確定為人員疏失,調查小組是要追到改善SOP就好,還是要追到訓練過程,甚或剖析人力分配狀況,甚或曝光台鐵可能存在的不當工作文化?如果沒有獨立機關專責為之,以台鐵業務繁重,又要兼職調查,幾乎無法像飛安會深入追查問題,點到為止改革就不會徹底。

而從興航二二二號班機調查可知,民航局在督導上也有缺失,再對照台鐵事故,即使交由交通部再審,相比獨立超然的運安會誰更願意挖制度、結構性問題,不言自明;另外,台鐵礙於只是三級單位,即便調查結論是人力不足,也不比由行政院獨立機關發掘問題,再嚴加管考來得改革快速。

飛安會有效,運安會該盡早成立

另外,飛安會主委楊宏智舉例,飛安會設有工程中心,專責化驗各式事證,或測試飛航數據。他舉例,一九九一年日本信樂高原鐵道事故,是因軌道摩擦力不均導致出軌,就需專業化驗設備,尤其此次車輛安全被質疑,台鐵行保會沒有類似設置。楊宏智也說,運安會成立後,就有平台跟各國類似單位交流事故案例,也有助改善國內交通安全。

以這幾天政院、檢調及台鐵各自調查,一人一把號各吹各的調來看,民眾也莫衷一是,更凸顯成立運安會建立不受干擾調查空間的可貴,如飛安會有既定的制度及程序規範,讓調查進度及方向不用被迫回應媒體輿論,也可免於政治力干擾,也可統一政府口徑,尊重調查流程。

飛安會二十年前成立後,台灣○六年到一五年渦輪噴射定翼機平均全毀事故率由十年前每百萬離場發生三.一八次,降至○.五八次。若運安會早就成立,國內或許不會再於每次大客車車禍後感慨改革牛步,或許台鐵就可藉由先前多次事故的完善調查及早徹底改革缺失,或許死者董進興一家八人就可以安全回家。

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