張姮燕觀點：修正巴氏量表前後不一，正視家庭照護需求不同

第一線的醫護人員，經常面對家屬與病人需聘僱外籍看護時，要協助開立「病症暨失能診斷證明書」，以及「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」。其中，病症暨失能診斷證明書第一頁是「診斷證明書」、第二頁是「各項特定病症、病情、病況及健康功能附表」、第三頁才是最近備受討論的「巴氏量表(Barthel Index)」。

評估表格同時評估年齡與失能狀況，卻又前後矛盾

常被與巴氏量表視為同義詞的病症暨失能診斷證明書，須由至少2位以上之專業人員，包含1位醫師及1位醫事/社工人員簽名並蓋章，以示負責，而被照護需要評估分成六類，分別為：(1) 被看護者年齡未滿80歲有全日照護需要、(2 )被看護者年齡滿80歲以上，有嚴重依賴照護需要、(3) 被看護者年齡滿85歲以上，有輕度依賴照護需要、(4) 經醫療專業診斷為完全依賴 (巴氏量表評為0分)，且於6個月內病情無法改善、(5) 被看護者不符合上述四項評估結果、(6) 目前無法判斷。而巴氏量表評分則將病人劃分成不同的依賴程度：(1) 完全依賴0-20分、(2) 嚴重依賴21-60分、(3) 中度依賴61-90分、(4) 輕度依賴91-99分、(5) 完全獨立100分。為聘僱外籍看護工，專業醫師也需填寫「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」，而這張傳遞單上能勾選的評估結果，又跟病症暨失能診斷書「不一致」。傳遞單上第二類被看護者為「被看護者年齡滿80歲以上未滿85歲，有嚴重依賴照護需要或全日照護需要」，及第三類「被看護者年齡滿85歲以上，有輕度以上依賴照護需要」。四頁的文件，評估內容的前後矛盾與不一致，導致前線基層醫師，必須面對頻繁的退件，也耽誤到受照護者申請家庭看護的流程，增加僱工的等待期。

巴氏量表問題不在名稱，評估項目不一致及目的性是重點

根據長照司長日前在「就業服務法外籍看護制度」公聽會中的結語指出，「開立失能診斷書屬於醫療法裡的規範，也是醫師的工作權責，而醫師的專業不能限縮或者不能開放給其他人員。巴氏量表只是這診斷書中的附表，這個附表是醫師針對這個病人病證診斷狀況之後，依據醫師的專業，有一些勾選的項目，也有一些開放的項目，輔佐醫師針對病人的疾病、身體狀況，去勾選病人的得分」。醫療團隊再用病人進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、上下樓梯、穿脫衣褲鞋襪、大便控制、小便控制等十項的總分得分，來判定病人的依賴程度。司長說明，「病症失能診斷書只是讓醫生在最後有一個評分的依據，真的不是叫做巴氏量表來決定能不能聘請移工，要重申是醫師的一個專業的醫療診斷」。 （相關報導： 觀點投書：減免費用=削價競爭? 長照基層機構收費的困境 ｜ 更多文章 ）

筆者參與該場公聽會，認同「問題不在於巴氏量表」以及量表名稱，更認同病症診斷證明書必須要有專業醫師予以評估。但量表設計「前後矛盾」，讓醫者面對眾多患及家屬需求，耗費時間與精力開立診斷證明後，不斷收到退件，主要因為申請書中第一頁診斷證明中的照護需要評估，與巴氏量表中的失能分數勾選項目，以及傳遞單勾選項目不一致。拿實際案例來說，有長者87歲，醫師在巴氏量表中評估失能分數為40分，已是「嚴重依賴」等級，但回到病症失能診斷書，卻只能勾選「被看護者年齡滿85歲以上，有輕度依賴照護需要」，但在傳遞單上，卻按照選項，只能勾「被看護者年齡滿80歲以上未滿85歲，有嚴重依賴照護需要或全日照護需要」。年紀與失能狀況，在表格內容上，完全沒有對應。於是上述案例這位87歲、巴氏量表40分的長者，專業醫師在三份表格中勾選的項目，完全不一致，無從選起；而這還是眾多退件中的其中一份而已。這些表格行之多年，前後矛盾，衛服部跟勞動部都沒有發現也沒有修改，難道不是失責?

面對這些無法一致勾選的量表，不詢問第一線醫護人員原因並協助解決，只有重複退件，雖然填寫失能診斷書是醫生的職責，重複修改、反覆送件，難道不是浪費醫療資源? 建議將病症失能診斷書的年齡限制移除，或是將這三頁的表格以及師請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單，修改成一致的評估選項。失能程度與年齡，沒有相關，既然表格皆由專業醫師開立，即可由醫師專業判斷，以病人照護需求作為評斷，而不是年紀。畢竟年紀已經是這些表格中的人口統計資料、個資罷了。移掉表格上年齡與失能程度的相關，甚至免除病症暨失能診斷證明書作為聘僱外籍看護工個條件，應該是未來修改的方向。除非涉及福利的給予或保險的請領，如同私人保險理賠申請，病症暨失能診斷證明書、巴氏量表、臨床失智評估量表(CDR)，即可作為佐證文件。

限制供給不會抑制需求，只能讓弱勢接受供需失衡造成的苦果

而用診斷書作為聘僱外籍看護的「必要條件」這個制度上的問題，甚至已讓聘僱外籍看護成為「演技、財力、關係的競技場」。有即將80歲、目前聘僱外籍看護的長者，夫妻兩人年紀相近，皆有慢性疾病但身體尚屬硬朗，筆者與其進行訪談，瞭解聘僱外籍看護的動機時，長者表示希望盡快80歲以上免評，不要讓他必須靠演技佐證自己失能來取得聘僱資格。聘僱外籍看護的兩老，出門有看護陪伴與張羅，到處串門子、維持社交生活，而子女每周回家探視、無需擔憂獨居爸媽突然跌倒、出門不便而在家大眼瞪小眼。台灣的外籍看護工制度，不應該發展成「會演是英雄」! 而應該讓有照護需求的家庭，就能獲得充足且穩定的照護勞動力，是急遽老年化、少子化的台灣，首要之務，絕對不能緩慢、試驗性的解決缺工，還繼續讓看護工成為「稀有資源」。使用長照資源，藉由短暫時數的居服員或專業服務，受照護者的孤獨感、退化程度、社區參與等面向，與聘僱外籍看護者相比，真有顯著差異嗎?  

就算全部放寬聘僱外籍看護工資格，若移工來源沒有新增，並配合更便捷、有效率的申請，不管免評或開放申請資格，都不會有任何幫助。以現況來說，3天就可以拿到巴氏量表，但從國外引進1個移工卻要等待數個月，端視勞動力引進國政府及國外仲介的配合度。突然有照護需求的家庭可能會在國內挑工，但除非雇主已經過世，很大機率都是不適任的移工。因此今天就算放寬，仲介能否能發揮專業，進行「媒合」，協助有照護或陪伴需求的家庭，找到適合的看護工，仍是個問題。而即使不開放80歲以上長者免評，需求仍然存在，供需失衡的勞動力市場，目前也已導致外籍看護薪資提高以及挑工的狀況。依據筆者輔導許多有照護需求的家庭，發現就算開放長者免評，依據國人的生活習慣、居家空間及財務狀況，許多家庭在萬不得已之前，老人家也無法接受突然有個外人，突然住進家裡，還要支付其食衣住行的開銷。

正視老年化社會的照護與陪伴需求，不要頭痛醫腳、腳痛醫頭

聘僱看護，不是看運氣，而更需要仲介發揮專業，媒合符合勞雇雙方條件的看護，才能增加工作滿意度，減少離職意願與行為。而看護要具備照護知能，才能予以留任，甚至成為中階勞動力。八十歲以上的長者，若會開始考慮聘僱外籍看護、使用長照資源，就是因為家庭考量其年邁、退化，甚至「老老照顧」。而在失能到「不得不」聘僱外籍看護前，甚至已有不甚失能的長者，認為長照是福利，「不用白不用」，而申請居服員到府洗菜、備餐、陪聊天，也沒選擇到日照中心增加社區參與。每個家庭的生活方式天差地遠，筆者建議80歲以上開放巴氏量表免評，讓長者及家庭可以選擇受照護的方式，畢竟國人平均餘命不到80歲，讓長者及其家屬可以自主選擇、安心生活、方便申請，並專注在餘生如何安排。另外，外籍看護與長照資源應併行且不該互斥，聘請外籍看護工的受照護者及家屬，也希望能受照護者能復能，絕非聘僱外籍看護就希望長久依賴看護、加速失能。不管是失能診斷書、巴氏量表、傳遞單，各縣市政府的勞工局處及衛生單位，資訊應該互相分享與支援，例如一旦外籍看護失聯、不適任或轉換雇主造成空窗，應該讓各地方政府負責長照的主責單位主動協助申請短照、長照介入；而受照護者若沒有在長照的專業照護與居家服務下，達到復能成果且須更長時間照護，在案家越來越嚴重時，可以主動提供資料做外籍看護的申請。唯有跨部門合作，制度不互斥，才能接住國人照護、陪伴的需求，避免長照悲歌。

讓照護需求之家庭能自由選擇最適合的照護方式，提供公平的補助協助，尊重長者與家庭的意願，並且讓「照護零空窗」，才是朝野、公部門、民間團體要一起努力的方向。就算不向新加坡、香港、杜拜等國人薪資高、聘僱幫傭不限制條件的國家學習，台灣自也能發展出一套符合國人文化、價值觀、生活環境、經濟條件的家庭類移工聘僱制度，甚至成為他國學習的對象。何需遙望北歐，妄自菲薄，甚至畫虎不成反類犬? （相關報導： 觀點投書：減免費用=削價競爭? 長照基層機構收費的困境 ｜ 更多文章 ）

＊作者為社團法人台灣失能者家庭暨看護雇主國際協會（簡稱雇主協會）理事長、義守大學國際傳媒與娛樂管理學系助理教授