觀點投書：減免費用=削價競爭? 長照基層機構收費的困境

照是應對台灣人口高齡化重要政策，實踐在地老化願景。為提高長照效率和品質，台灣與部分國家採準市場觀點，制定服務輸送機制。然而，在台灣，長福法第8-1條中規定「長照特約單位應依前項規定向長照服務使用者收取應自行負擔之長照服務給付額度比率或金額，不得減免」。近期部分縣市政府逐一清查特約機構財務，並將特約機構免去長輩費用情況，全部打成「削價競爭」，並予以懲處記點。但是，免除部分費用，就是惡性削價競爭嗎?

準市場是競爭市場，但價格與服務受政府監管。主要目的係提升公共服務的品質，並促進公平性，落實社會正義。基層特約機構因長輩個別經濟因素，而免除部分費用，未必就是惡性削價競爭。

首先，從競爭觀點來看，"不得減免"規定本身就存在疑慮。不同機構對獲利期望本來就有差異，甚至設立初衷也不盡相同。部分機構可能是出於回饋在地而設立。部分單位可以採取交叉補貼方式，降低服務成本，以較低價格提供服務。不得減免限制，忽略機構多元性，也間接限制服務使用者選擇空間。

其次，對於減免費用可能出現"劣幣驅逐良幣"的擔憂未必成立。長照發展多年，服務使用者對於服務內容和品質已有相當認知，可以逐漸判斷服務內容。

第三，長照服務輸送主體是居服員。在當前體制下，若有削價競爭，影響最大可能是居服員薪資。但如今居服員勞動市場相對競爭，且也有薪資保障機制。採月薪制全時居服員，每月最低薪資至少3萬2000元，採時薪制每小時薪資至少200元。即使個別降低服務費用，也不致影響居服員勞動權益。其中，影響服務品質主要風險，來自於機構採拆潤方式，並且不限制居服員服務案量，才會吸引居服員縮減服務時間，衝高服務案量。

若將”減免”一概打成”削價競爭”，在實際過程中將造成基層機構困擾。可能情況是，超出特約機構和長輩預期，但仍然產生的額外費用。例如，長輩因認知能力下降忘記服務時間，產生服務未遇費用，或因服務異動作業缺失，導致實際服務超出核定計畫情況。若按"不得減免"規定，前述費用都應由基層特約機構向長輩收取，無法自行吸收。

長照制定收費標準目的，在於兼顧服務公平及可持續性。但中南部地區，即使看似不高服務費用，部分長輩也無力負擔。目前長照收費包含政府補助與自費額度，而依據一般戶、中低收入與低收入戶而有不同，低收入戶政府全額補助，中低收入戶自付5到10%，一般戶自付16到30%。長輩未必有收入來源，或得仰賴子女，無力負擔情況並不罕見。對基層機構而言，額外費用通常金額不大，從幾十元到幾百元不等，相較於收費行政成本，實在微不足道。按規定收取，溝通與交通成本不僅抵銷預期效益，甚至影響特約機構與長輩之間信任關係。

部分機構或出於善意和同理，或考量行政成本，選擇自行吸收弱勢長輩無力支付的費用，反被主管機關指責違規削價競爭，遭受記點或懲處。硬性規定"不得減免"，忽視基層特約機構和長輩實際處境。面對困難長輩，基層機構只能做不能說。

長照服務收費規定，旨在提升服務效率同時兼顧公平正義，而非讓基層機構和弱勢長輩陷入尷尬處境。與其強硬規定"不得減免"，不如正視其中制度與在地服務落差，尋找完善配套措施。

可行作法是，政府或可直接從長輩次月額度扣除，一方面不會讓基層備感壓力，另方面也能兼顧公平。或，在顧及使用者付費原則同時，賦予基層機構適度裁量自主權，允許在合理範圍內對特殊情況進行處理，如對確實無力支付長輩墊付部分費用。

避免長照惡性競爭作法，主要來自於政府對服務品質有效監管，而非在收費造成為難。台灣即將邁向長照3.0，應在公平性、競爭性和可行性間尋求平衡，永續發展。堅持使用者付費原則同時，可逐步提升在地服務彈性，營造良性競爭環境，真正實踐在地老化願景。 （相關報導： 94歲老母不願接受長照服務，58歲律師兒竟憤而殺母！大阪辯護士協會：完全不可饒恕 ｜ 更多文章 ）

＊作者為吳鳳科大助理教授，台師大博士、社會工作師，從事社工及長照教學輔導