台鐵408次太魯閣列車在2021年清明連假，於清水隧道前撞上從邊坡滑落的工程車，造成49人罹難、200多人受傷，監察委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍調查後，發現台鐵局K51標工程工地管理鬆散、安全衛生設計未周延、工地主任毫無公安危機意識、工地緊急通報機制形同虛設，以及台鐵局歷經普悠瑪事故後，僥倖投機便宜行事的散漫心態仍未改善，13日監察院通過5名監委調查報告，糾正交通部、台鐵局、鐵道局，並請工程會會同營建署等有關機關共同檢討查處。
監委報告指出，太魯閣號事故歷經1年調查，發現台鐵局K51標工程工地管理懈怠送散，大門門鎖在2021年元旦故障未修復，以麻繩綑綁代替，並在4月清明連假停止施工期間，未落實停工工地門禁管制查核。
把挖土機當起重機 輕忽工地鄰近鐵軌有高度風險墜落
報告指出，在事故前的1月23日就已發生預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件預警，卻沒有積極追蹤研謀改善，導致東新公司為了趕工程進度，漠視停工規定進場施工，並再次用錯誤方法使用怪手，用吊帶連結大貨車拖拉操作不慎，導致吊卡大貨車墜至鐵軌遭列車追撞，釀成70幾年來最嚴重交通意外事故。
調查報告也顯示，K51標工程安全衛生設計未盡周延，施工期間2起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件，突顯工區既有道路路況欠佳，但施工品質及安全衛生等查核重點偏重在工區既有道路西正線範圍，忽視工區既有道路另一端東正線危險彎道下坡墜落風險，以致釀災。
此外，設計監造廠商聯合大地公司在2021年3月15日檢送台北大巨蛋「把挖土機當起重機」工安案例，提醒東新公司注意，並依《職業安全衛生法》規辦理，但工地主任卻便宜行事，在不知道吊帶承受重量以及未接受與「挖掘機」的專業訓練情況下，貿然駕駛挖掘機企圖以吊帶連結吊卡大貨車拖移，為挖掘機主要用途以外之用途，輕忽工地鄰近鐵路軌道，有高度風險墜落，毫無任何工安危機意識。
工地主任「球員兼裁判」 違反品管人員專任規定
調查報告指，K51標工程工地主任在施工出席擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，球員兼裁判，違反品質管理人員應專任規定，接任工地主任同時又是其他營造業負責人，違反《營造業法》中「營造業負責人不得為其他營造業之工地主任」規定。
調查報告表示，K51標工程施工人員管理有欠嚴謹，花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商未發現有非法外籍移工在本案工地工作，違反《就業服務法》及契約規定；另因工人異動頻繁而未依規定接受安全衛生教育訓練，致於西正線隧道內施工的4名工人身陷高壓感電風險而不自知。 （相關報導： 幕後》賴清德第一場助選從新北出發！力挺林佳龍「對決侯友宜」成2024前哨戰 ｜ 更多文章 ）
此外，東新公司提報備查的「K51標工程職業安全衛生計畫」，無緊急通報電話及事故點兩端的和仁、崇德車站聯絡電話，也未依計畫所提「將各緊急聯絡電話製成卡片，發給工程人員隨身攜帶，以備不時之需」；事故發生後，工地主任未善用借用的無線電聯絡鄰近列車司機員、工區前後車站及綜合調度所告知緊急狀況，以即時阻止悲劇，也沒在第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設，錯失緊急救難處理先機。
