近期鬧得沸沸揚揚的新北市2歲男童恩恩延誤送醫事件，經過媒體披露完整錄音檔後又引發新一波的爭議，彷彿已經變成一場政治口水戰，多數人都只想「咎責」，卻沒什麼人去討論如何「改革」，從市政府到消防局、衛生局等相關單位也都忙著發新聞稿撇清責任，甚至大動作喊著「公布錄音違法」，更沒有長官願意承認疏失且提出具體改革方案，不斷試圖掩蓋真相，不願意面對改革的下場就是失去了民眾對於新北市政府及消防衛生單位的信任，實在可惜。
2022年4月14日晚間，當日新北市確診數為360人，晚間18:02男童恩恩的媽媽第一次進線119，以下文章將會截取重點對話並解析問題，文字皆來自錄音檔逐字稿，因錄音檔全長24分38秒鐘無法一一撰寫，完整版網路上皆可搜尋得到可以聽取。
問題一、派遣員聽到「意識不清」後沒有積極詢問及先派遣救護車
18:02恩恩媽媽致電119求救，有講到「小孩現在感覺意識不清楚了」，派遣員聽到「意識不清」的關鍵字後卻沒有繼續追問患者情況，反而是問報案人打過1922了嗎？
根據當時「新北市COVID-19疑似或確診病人處理流程圖」確診個案致電119後，如果屬於「緊急傷病患」定義，消防局有兩步驟，第一派遣就近適當分隊出勤，第二通知衛生局安排指定適當後送醫院。
而「意識不清」就符合警示症狀，也是屬於「緊急傷病患」定義，所以一開始派遣員沒有繼續了解患者狀況或是轉接線上醫療指導(護理師或高級救護技術員)，也沒有依照流程緊急傷病患應先派遣救護車，這就是一個非常嚴重的問題。
問題二、致電衛生所電話無法接通，衛生所(局)沒有專線是留給119
18:11勤務中心致電中和區衛生所，電話都打不進去，分機無人應答且全部線路忙線中。
而且媽媽在18:02第一通電話時已經提到意識不清了，到了18:22恩恩媽媽再次進線時，共20分鐘消防局只有嘗試聯絡衛生單位一次(錄音檔只有一通)，是否有嘗試其他管道積極聯絡相關衛生單位？
如是緊急送醫的諮詢與決策，衛生所是否應要設有執勤官與專線手機接聽呢？119緊急聯絡衛生單位還是打一般民眾可以打的電話，下場就是電話根本打不進去，像某些緊急應變單位都會有「一般民眾」不知道的電話，避免的就是災害發生時被民眾打爆，因為某些線路是要留給各相關單位橫向聯絡用的，不是給民眾通報用的，或是值日官都會有個專門值班的手機號碼，衛生局或所應該也需要這樣的配置，不是給個消防局某個承辦人的分機就交差了事了。
問題三-恩恩媽媽已經多次提到「危急個案」的徵兆，派遣員依然沒先派救護車
18:22~18:24恩恩媽媽再次致電119報案，提到他兒子「全身發紫班，然後一直吐」、「現在不太…(應指不太清醒)一直嗜睡」、「呼…(應指呼吸)還可以」、「那他現在的狀態真的很差，你們可以快一點嗎？」
看得出來派遣員也想要幫這位媽媽，但是回歸到問題一，危急的情況應該先派救護車，更何況媽媽已經說出「意識不太清楚，嗜睡」「全身紫斑」等代表意識不清及缺氧的徵兆，如果今天有人報案說自己確診了但是胸口感覺有重物壓住的悶痛，還9分痛痛到背部合併冒冷汗及呼吸困難，派遣員敢不派救護車然後說我幫你聯絡衛生單位嗎？不立刻派車的話說不定救護車到他家時人就死了。
問題四-消防局和醫院聯繫時並沒有把「危急徵兆」講出來，完全搞錯重點
消防局勤務中心護理師在18:23聯絡雙和醫院，表示「目前小孩2個都發燒」「但是媽媽很急」，雙和醫院則表示「要先聯絡感控，不是說確診媽媽很急就可以過來。」
勤務中心護理師提到「媽媽很急」這四個字完全是劃錯重點，重點不是媽媽很急，重點是小孩已經出現「意識不清」「全身紫斑」等危急的徵兆了，護理師卻一個字都沒有和雙和醫院提到，這絕對是一個嚴重的疏失，會讓醫院誤以為患者單純只是「發燒、媽媽很急」。只得知片面資訊的醫院不收也是合理的，畢竟是已知確診的患者。
18:25消防局護理師提到「我幫她聯絡醫院，醫院也不收啊，所以我現在送去也會被罵啊」「因為醫院是要衛生局聯絡的」
又回歸到了問題一，患者危急就應該要先派救護車，而且聯絡醫院時只說小孩發燒、媽媽很急，沒表示已屬危急個案，再來是也不用擔心醫院拒收，如果先派救護車至少可以讓車上的救護人員先評估及給予氧氣，如果救護人員也認定患者屬於不穩定的「危急個案」，更可以先送至就近適當的急救責任醫院，依照緊急醫療救護法，急救責任醫院是不得拒收需要急救的患者，更何況是有生命危險的2歲小孩。
問題六-消防局聯絡到衛生局後，又過了30分鐘後衛生局才指示送去雙和
18:26消防局和衛生局連絡上，「她兩個小孩，但是目前發燒人很不舒服」、「媽媽說就是小孩目前就在發燒這樣子」18:31才說到「就是身體皮膚有點紫斑」，衛生局人員則詢問個資，又過了25分鐘，18:56衛生局人員才和消防局說「現在身體有點發紫，有點缺氧的這種感覺」「現在送去雙和」，也就是說18:26消防局聯絡到衛生局後，又過了30分鐘衛生局才指示送去雙和。
問題七-過了1個多小時後終於派了救護車，但患者現場血氧值80%，代表已經嚴重缺氧一段時間了
19:00恩恩媽媽再次致電119，表示「小朋友現在眼睛上吊」
19:09指揮中心告知南勢91可以送這個確診的，表示雙和會收
19:26 南勢91致電回報勤指，「患者Seizures(抽搐)20分鐘，大慨2歲，目前意識不清送雙和，請雙和做緊急準備」「臉色發紺，血氧值80%，有給予氧氣」
重點講完後即到達醫院，指揮中心來不及通報醫院，(救護車有時候因為路程很短或在急救，所以到院前才完成患者狀況回報是正常的，並非任何疏失)
兩個多月後的今天，我們可以坐在電腦前反覆聽著錄音檔研究81分鐘所發生的事情，但有一個形容詞叫做「上帝視角」，相信當時不論是衛生單位還是消防局，每一位執勤人員都承擔了非常大的決策壓力，消防局和衛生局固然有許多問題與疏失，但如果最後把責任都追究在「執勤人員個人身上」是非常不公平的，而是整個系統都需要全面檢討改善。
人們常常記住「復興南港空難正駕駛收錯油門、普悠瑪號司機違規關閉ATP」聽起來好像都是某一個人的疏失，間接導致一個重大災難害死了一群人，但事實真的是這樣嗎？其實每一件重大意外的發生，都是來自於一連串的錯誤，所以我們需要很客觀的去分析原因，甚至需要第三方公正單位來調查事件經過並加以改革，像是運輸安全委員會的調查報告，就是「不以處分為目的，希望找出事故真正原因與風險，並加以改善。」
2006年1月6日，在美國華盛頓特區街頭，一位紐約時報的主編David Rosenbaum，被搶劫攻擊後倒地意識不清，因為救護人員的誤判與疏失，加上醫院急診室的不積極，導致他被延誤診斷與處置，後來在轉院後去世，後續家屬與當地的緊急醫療救護系統求償2000萬美元，但也與當地有關部門達成協議，如果整個系統能改善進步，最後就會撤銷求償，也因為這樣促使了當地緊急醫療救護系統的大幅進步，間接拯救了更多生命，希望恩恩事件也能成為台灣緊急醫療救護服務系統的改革點，唯有承認錯誤並加以改善問題，才能讓緊急醫療服務系統變得更完善，拯救更多人命。
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