醫者必看》別寫一份只有自己看得懂的病歷!嚴守4事件面對醫療爭議更站得住腳

2018-04-03 05:20

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B病人因心臟不舒服至乙診所就診,經檢查後並無發現任何問題。於是A醫師將檢查結果記載於病歷,其中一句記載為病人「R/O」細菌性心內膜炎(Bacterial endocarditis)。病人事後不舒服掛急診,怒告A醫師有疏失,但A醫師抗辯說他在病歷有記載「疑似」細菌性心內膜炎且有告知病人,請問如果你是鑑定醫師,這份紀錄所謂的「R/O」的原意,你會認為到底是「排除」心內膜炎,還是「疑似」細菌性心內膜炎呢?

分析與討論

對於病歷記載而言,病歷之可辨識性可讀性是相當重要的一環,特別是面對醫療訴訟而病歷須送鑑定的時候。所以,為了避免病歷鑑定者看不懂或會錯意,病歷記載的首誡便是「不要寫一份只有自己看得懂的病歷」。那麼有哪些事項須注意呢?

字跡勿潦草

以往病歷只寫給醫師自己看,因此沒人在乎你寫的內容簡略或潦草,也不需要讓別人看得懂。隨著健保開辦,病歷除了自己看以外,還得讓審查醫師看得懂,如此才請領得到健保的費用。

但近年來醫療爭議與訴訟與日俱增,醫師記載的病歷增加了許多讀者,包括法官、檢察官、律師等,雖然他們不見得理解或明瞭病歷內容的醫學真正意涵,但至少寫一份讓他們看得懂的病歷,卻有其必要。因為你的官司繫於他們身上,如果他們無法辨認,或者醫審會鑑定時因你寫的內容過於簡略、潦草或甚至完全無法辨識,導致無法判讀或解讀你的真意與行為時,無異是將證明自己未違法的最好武器拋棄了,除了可能因以病歷字跡潦草無法辨識或判讀,被健保專業審查不予支付外,更容易將自己推入司法牢籠之中,實在不能輕忽。

(示意圖非本人/photoAC)
但近年來醫療爭議與訴訟與日俱增,因此寫一份讓人看得懂的病歷,是有其必要的。(示意圖非本人/photoAC

縮寫莫濫用

有些醫學專有名詞很長,而使用的頻率也高,每次重寫很繁複,因此醫護人員慣用醫界人看得懂的縮寫。但同一簡稱,在不同的領域有不同的詞意,也有醫師不依通用簡寫的原則,自創簡寫、縮寫,對此,老鄧真心建議除非符合現在健保審查注意事項中,衛服部公告的統一縮寫外,建議盡量不隨便使用簡寫、縮寫,特別是自創的寫法,以免遭不必要的誤解,例如本例中的「R/O」,要很確定你的「R/O」就等於其他人的「R/O」嗎?每個人對「R/O」的定義一樣嗎?如果不是或者無法確定,這種縮寫就應避免。

英文、中文一樣好,清楚明暸最重要

關於病歷之記載,依據《醫療法》及《醫師法》相關規定,並無強制一定得用中文或英文書寫。目前除了中醫師外,大多數的醫師還是習慣用英文書寫,但病歷主要的目的是傳達訊息,所以清楚明瞭的記載,應為第一考量,盡量少用含糊、模稜兩可的字句,並注意文法、拼字的正確,以避免誤會。若沒有把握自己寫的英文是否能夠明確表達訊息,不妨用中文加以註解,或直接以中文書寫,真的不要勉強自己一定要寫英文啦。

本案就是一例,R/O在醫學上有人解讀為「排除」,也有人解讀為「疑似」,兩者對病情解讀結果天差地遠,既然如此,為何不直接用中文或者英文原文就好,不是直接又明瞭嗎?

不要連自己也看不懂

由於醫療爭議或訴訟發生,都非發生在看診當下或看診完後數日,有時甚至在數月或數年後,因此當經過一段時間後,人、事、時、地、物都已記憶模糊,所憑藉喚醒回憶的只剩病歷,但萬一此時竟然連自己也看不懂自己以前寫的病歷時,那真的只能徒呼負負了,因為連自己都看不懂、想不起來,送醫審會應該也鑑定不出結果,說不定還會導致反效果,到時能幫自己的可能只剩「解籤的廟公」了吧。

因此寫出一份至少讓該看得懂的人懂得病歷,是保護自己重要的第一步。

(示意圖非本人/photoAC)
寫出一份讓人看得懂的病歷,是保護自己重要的第一步。(示意圖非本人/photoAC

老鄧給個說法

中文英文一樣好

當英文程度不足以準確、明確表達病人的狀況或處置時,或者無法確定該用語只有一種意思時,真的不要不好意思使用中文,尤其是主訴。因為主訴是病人表達自己狀況的語言,很多時候主訴使用中文,反而能最準確表達病人真正的意思及狀況。

能夠看懂最重要

病歷不管是讓自己看得懂,或是讓別人看得懂,兩者一樣重要。自己看得懂,才能幫自己辯護;別人看得懂,才不會誤會自己的清白。

有寫總比沒寫好

一份病歷紀錄的內容過於簡略,也許當下自己看得懂,但時間一久,相信自己也很難確實記得到底內容為何,此時不僅要替自己辯解困難,法官更是會因病歷記載不清,而認為醫師未盡注意義務,而容易有不利醫師之心證判定。所以還是老話一句,應該寫的、需要寫的或可能要寫的,還是好好寫,畢竟病歷書寫再怎麼麻煩,應該也不會比上法院麻煩。

作者│鄧政雄

牙醫師、台北市衛生局調解委員、法官學院醫療法律講座、揚信牙醫診所負責醫師、東吳大學法律學系碩士、國立陽明大學牙醫學士、老鄧給個說法粉絲團版主、老鄧給個說法Blog版主。

公開課程:「為自己而戰」系列,「不怕醫療糾紛,你需要知道的三件事」。

開業二十五年,眼見醫療糾紛與日俱增,於是跨界醫法雙修,入選調處委員,經手上百件醫療糾紛調處案件。曾受邀前往法官學院講座,與法官交換心得經驗。

本文經授權轉自商周出版《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係》(原標題:不要寫一份只有自己看得懂的病歷)
責任編輯/蔡昀暻

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