醫者必看》別寫一份只有自己看得懂的病歷！嚴守4事件面對醫療爭議更站得住腳

B病人因心臟不舒服至乙診所就診，經檢查後並無發現任何問題。於是A醫師將檢查結果記載於病歷，其中一句記載為病人「R/O」細菌性心內膜炎（Bacterial endocarditis）。病人事後不舒服掛急診，怒告A醫師有疏失，但A醫師抗辯說他在病歷有記載「疑似」細菌性心內膜炎且有告知病人，請問如果你是鑑定醫師，這份紀錄所謂的「R/O」的原意，你會認為到底是「排除」心內膜炎，還是「疑似」細菌性心內膜炎呢？

分析與討論

對於病歷記載而言，病歷之可辨識性及可讀性是相當重要的一環，特別是面對醫療訴訟而病歷須送鑑定的時候。所以，為了避免病歷鑑定者看不懂或會錯意，病歷記載的首誡便是「不要寫一份只有自己看得懂的病歷」。那麼有哪些事項須注意呢？

字跡勿潦草

以往病歷只寫給醫師自己看，因此沒人在乎你寫的內容簡略或潦草，也不需要讓別人看得懂。隨著健保開辦，病歷除了自己看以外，還得讓審查醫師看得懂，如此才請領得到健保的費用。

但近年來醫療爭議與訴訟與日俱增，醫師記載的病歷增加了許多讀者，包括法官、檢察官、律師等，雖然他們不見得理解或明瞭病歷內容的醫學真正意涵，但至少寫一份讓他們看得懂的病歷，卻有其必要。因為你的官司繫於他們身上，如果他們無法辨認，或者醫審會鑑定時因你寫的內容過於簡略、潦草或甚至完全無法辨識，導致無法判讀或解讀你的真意與行為時，無異是將證明自己未違法的最好武器拋棄了，除了可能因以病歷字跡潦草無法辨識或判讀，被健保專業審查不予支付外，更容易將自己推入司法牢籠之中，實在不能輕忽。

縮寫莫濫用

有些醫學專有名詞很長，而使用的頻率也高，每次重寫很繁複，因此醫護人員慣用醫界人看得懂的縮寫。但同一簡稱，在不同的領域有不同的詞意，也有醫師不依通用簡寫的原則，自創簡寫、縮寫，對此，老鄧真心建議除非符合現在健保審查注意事項中，衛服部公告的統一縮寫外，建議盡量不隨便使用簡寫、縮寫，特別是自創的寫法，以免遭不必要的誤解，例如本例中的「R/O」，要很確定你的「R/O」就等於其他人的「R/O」嗎？每個人對「R/O」的定義一樣嗎？如果不是或者無法確定，這種縮寫就應避免。

英文、中文一樣好，清楚明暸最重要

關於病歷之記載，依據《醫療法》及《醫師法》相關規定，並無強制一定得用中文或英文書寫。目前除了中醫師外，大多數的醫師還是習慣用英文書寫，但病歷主要的目的是傳達訊息，所以清楚明瞭的記載，應為第一考量，盡量少用含糊、模稜兩可的字句，並注意文法、拼字的正確，以避免誤會。若沒有把握自己寫的英文是否能夠明確表達訊息，不妨用中文加以註解，或直接以中文書寫，真的不要勉強自己一定要寫英文啦。

本案就是一例，R/O在醫學上有人解讀為「排除」，也有人解讀為「疑似」，兩者對病情解讀結果天差地遠，既然如此，為何不直接用中文或者英文原文就好，不是直接又明瞭嗎？ （相關報導： 看到超音波照好心提醒媽媽胎兒不健康，卻被眾人撻伐「侵犯隱私」醫療人員的兩難 ｜ 更多文章 ）

不要連自己也看不懂

由於醫療爭議或訴訟發生，都非發生在看診當下或看診完後數日，有時甚至在數月或數年後，因此當經過一段時間後，人、事、時、地、物都已記憶模糊，所憑藉喚醒回憶的只剩病歷，但萬一此時竟然連自己也看不懂自己以前寫的病歷時，那真的只能徒呼負負了，因為連自己都看不懂、想不起來，送醫審會應該也鑑定不出結果，說不定還會導致反效果，到時能幫自己的可能只剩「解籤的廟公」了吧。

因此寫出一份至少讓該看得懂的人懂得病歷，是保護自己重要的第一步。

老鄧給個說法

中文英文一樣好

當英文程度不足以準確、明確表達病人的狀況或處置時，或者無法確定該用語只有一種意思時，真的不要不好意思使用中文，尤其是主訴。因為主訴是病人表達自己狀況的語言，很多時候主訴使用中文，反而能最準確表達病人真正的意思及狀況。

能夠看懂最重要

病歷不管是讓自己看得懂，或是讓別人看得懂，兩者一樣重要。自己看得懂，才能幫自己辯護；別人看得懂，才不會誤會自己的清白。

有寫總比沒寫好

一份病歷紀錄的內容過於簡略，也許當下自己看得懂，但時間一久，相信自己也很難確實記得到底內容為何，此時不僅要替自己辯解困難，法官更是會因病歷記載不清，而認為醫師未盡注意義務，而容易有不利醫師之心證判定。所以還是老話一句，應該寫的、需要寫的或可能要寫的，還是好好寫，畢竟病歷書寫再怎麼麻煩，應該也不會比上法院麻煩。

作者│鄧政雄

牙醫師、台北市衛生局調解委員、法官學院醫療法律講座、揚信牙醫診所負責醫師、東吳大學法律學系碩士、國立陽明大學牙醫學士、老鄧給個說法粉絲團版主、老鄧給個說法Blog版主。

公開課程：「為自己而戰」系列，「不怕醫療糾紛，你需要知道的三件事」。

開業二十五年，眼見醫療糾紛與日俱增，於是跨界醫法雙修，入選調處委員，經手上百件醫療糾紛調處案件。曾受邀前往法官學院講座，與法官交換心得經驗。 （相關報導： 看到超音波照好心提醒媽媽胎兒不健康，卻被眾人撻伐「侵犯隱私」醫療人員的兩難 ｜ 更多文章 ）

本文經授權轉自商周出版《做對3件事，不怕醫療糾紛、改善醫病關係》（原標題：不要寫一份只有自己看得懂的病歷）責任編輯／蔡昀暻