醫者必看》別寫一份只有自己看得懂的病歷!嚴守4事件面對醫療爭議更站得住腳

2018-04-03 05:20

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B病人因心臟不舒服至乙診所就診,經檢查後並無發現任何問題。於是A醫師將檢查結果記載於病歷,其中一句記載為病人「R/O」細菌性心內膜炎(Bacterial endocarditis)。病人事後不舒服掛急診,怒告A醫師有疏失,但A醫師抗辯說他在病歷有記載「疑似」細菌性心內膜炎且有告知病人,請問如果你是鑑定醫師,這份紀錄所謂的「R/O」的原意,你會認為到底是「排除」心內膜炎,還是「疑似」細菌性心內膜炎呢?

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分析與討論

對於病歷記載而言,病歷之可辨識性可讀性是相當重要的一環,特別是面對醫療訴訟而病歷須送鑑定的時候。所以,為了避免病歷鑑定者看不懂或會錯意,病歷記載的首誡便是「不要寫一份只有自己看得懂的病歷」。那麼有哪些事項須注意呢?

字跡勿潦草

以往病歷只寫給醫師自己看,因此沒人在乎你寫的內容簡略或潦草,也不需要讓別人看得懂。隨著健保開辦,病歷除了自己看以外,還得讓審查醫師看得懂,如此才請領得到健保的費用。

但近年來醫療爭議與訴訟與日俱增,醫師記載的病歷增加了許多讀者,包括法官、檢察官、律師等,雖然他們不見得理解或明瞭病歷內容的醫學真正意涵,但至少寫一份讓他們看得懂的病歷,卻有其必要。因為你的官司繫於他們身上,如果他們無法辨認,或者醫審會鑑定時因你寫的內容過於簡略、潦草或甚至完全無法辨識,導致無法判讀或解讀你的真意與行為時,無異是將證明自己未違法的最好武器拋棄了,除了可能因以病歷字跡潦草無法辨識或判讀,被健保專業審查不予支付外,更容易將自己推入司法牢籠之中,實在不能輕忽。

(示意圖非本人/photoAC)
但近年來醫療爭議與訴訟與日俱增,因此寫一份讓人看得懂的病歷,是有其必要的。(示意圖非本人/photoAC

縮寫莫濫用

有些醫學專有名詞很長,而使用的頻率也高,每次重寫很繁複,因此醫護人員慣用醫界人看得懂的縮寫。但同一簡稱,在不同的領域有不同的詞意,也有醫師不依通用簡寫的原則,自創簡寫、縮寫,對此,老鄧真心建議除非符合現在健保審查注意事項中,衛服部公告的統一縮寫外,建議盡量不隨便使用簡寫、縮寫,特別是自創的寫法,以免遭不必要的誤解,例如本例中的「R/O」,要很確定你的「R/O」就等於其他人的「R/O」嗎?每個人對「R/O」的定義一樣嗎?如果不是或者無法確定,這種縮寫就應避免。

英文、中文一樣好,清楚明暸最重要

關於病歷之記載,依據《醫療法》及《醫師法》相關規定,並無強制一定得用中文或英文書寫。目前除了中醫師外,大多數的醫師還是習慣用英文書寫,但病歷主要的目的是傳達訊息,所以清楚明瞭的記載,應為第一考量,盡量少用含糊、模稜兩可的字句,並注意文法、拼字的正確,以避免誤會。若沒有把握自己寫的英文是否能夠明確表達訊息,不妨用中文加以註解,或直接以中文書寫,真的不要勉強自己一定要寫英文啦。

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