ATP遠端監視無用 政委轟台鐵、日商3大失誤

2018-11-26 18:19
行政院政務委員吳澤成說,ATP遠端監視沒裝好,問題包括日商施工,插頭竟沒插上去;台鐵沒有好好驗收;普悠瑪上路後5、6年,竟沒有人提起問題。(甘岱民攝)
行政院政務委員吳澤成說,ATP遠端監視沒裝好,問題包括日商施工,插頭竟沒插上去;台鐵沒有好好驗收;普悠瑪上路後5、6年,竟沒有人提起問題。(甘岱民攝)

普悠瑪列車10月21日發生重大出軌事故,日商日本車輛製造公司在事故後坦言,當初ATP遠端監視系統,施工時插頭沒插上去。行政院政務委員吳澤成今(26)日表示,ATP遠端監視沒有裝好,問題有幾個環節,第一,為何日本車輛在施工時,插頭竟然沒插上去,第二,台鐵驗收時也沒有驗收,第三,普悠瑪上路後5、6年,竟然沒有人提起相關問題,台鐵應依據合約追究相關責任。

「穿過每一道防護措施的漏洞」

鐵道局長胡湘麟表示,依據國際間重大運輸事故調查分析常用之「瑞士起司理論」,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等問題,只要當時任一環節能有效處理,事故就不會發生,但當天卻湊巧在上述各個層面,穿過每一道防護措施的漏洞。

由於本次出軌事故,涉及到普悠瑪列車出廠以前的行車保護系統(ATP)與ATP遠端監控系統,製造商日本車輛,也在事故發生後承認,普悠瑪列車在施工時ATP遠端監控系統並未將插頭插上。另外,普悠瑪列車的主風泵過去一段時間,已發生多次異常,日本車輛在後續維修責任,也有待釐清,由於這涉及到日本車輛的安全性與後續責任歸屬,日本媒體今高度關注。

20181126-普悠瑪事故記者會,交通部鐵道局長胡湘麟。(甘岱民攝)
交通部鐵道局長胡湘麟表示,依據「瑞士起司理論」,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等問題,只要任一環節能有效處理,事故就不會發生,但當天卻湊巧「穿過每一道防護措施的漏洞」。(甘岱民攝)

針對媒體詢問,事故列車的主風泵,在發車前就發生故障,是否應進場維修?是否代表整個車系都有問題,有無牽涉到料件缺料?胡湘麟表示,主風泵在發車前第一車、第八車發生相繼隔離狀況,由於該車自今年五月開始,就有發生主風泵問題,到翻車以前,大約有發生四到五次。

根據調查小組,台鐵方面針對主風泵異常狀況,後續與日商討論後,有「經過適當維修清理」,然而,主風泵未發生強制隔離狀況,是因為運作過程,主風泵溫度超過120度,會強制隔離,但是降壓後,若有其他可以產生降壓效果的因素發生,會恢復原來功能,「但不代表主風泵運作是正常的。」

根據調查小組了解,台鐵在事故後,已經整個清理普悠瑪主風泵,包括濾心採購部分,過去的確有濾心採購不足問題,現在在備料上也已是正常狀況。

主風泵5月異常「僅清濾心」 調查小組:匪夷所思

不過,台鐵從5月主風泵發現異常後,和日商就相關問題過程,竟然花了5個月時間,最後雙方討論出來的解決方式,竟然只是將主風泵濾心進行清潔,調查小組也覺得「匪夷所思」。

吳澤成表示,普悠瑪主風泵問題早在5月就已發現,「之後,台鐵還在跟日商互相通信,我們覺得非常不應該!」應該要求日商針對主風泵錯動的癥結找出來,台鐵與日商討論後,目前是用清理方式解決,到目前為止,沒有發生主風泵異常狀態,那麼,先前的異常,到底是「該清理,沒有清理」,還是什麼因素,還要進一步了解。

20181022-台鐵普悠瑪翻車事故,宜蘭蘇澳新馬車站,車頭第八節車廂。(顏麟宇攝)
普悠瑪10月21日在宜蘭蘇澳新馬車站翻車,圖為第八節車廂。(資料照,顏麟宇攝)

另外,尤姓司機員當天在處理主風泵異常過程,普悠瑪行經宜蘭大溪站,將集電弓先降後升後,向台鐵行控中心詢問,「ATP關起來會好嗎?」相關作法是否符合普悠瑪司機員標準操作守則,也是本次事故調查重點。 (相關報導: 普悠瑪過彎超速釀悲劇 政院查出背後3主因 更多文章

胡湘麟表示,依據台鐵的使用管理規定,ATP設備故障,司機員在隔離ATP以前,一定要向台鐵綜合調度通報,ATP隔離後會有後續防護措施處理,包括必須搭配限速與助理司機員上車,台鐵目前也透過相關程序,要求列車駕駛不得任意隔離。

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