謝青龍觀點：台鐵太魯閣號事故敲響台灣系統失靈的警鐘

4月2日上午9時28分，台鐵408次由樹林開往台東的太魯閣自強號列車，行經東正線（海側，南下）和仁到崇德路段，在清水隧道北口前撞擊已經滑落在軌道上的工程車，造成列車出軌，49死、216人輕重傷。這是台鐵60年來死傷最慘重的事故（死亡人數僅次於1948年新店溪橋火燒車事故的鐵道事故，超過2018年普悠瑪列車脫軌事故）。

舉國震驚，行政院下令4月3日起全國降半旗3天追思，就連蔡英文總統都出面哀悼並誓言究責檢討，一時間媒體輿論與檢調單位傾全力追查事故原因，一開始便直指小包商義祥工業社負責人李義祥工程車未拉手煞車而肇禍，但是隨著調查範圍逐漸擴大，事故原因從工程的現場安全，急速拉高到工程弊案與官員貪瀆的層級，涉案人員也從原來的小包商李義祥，轉向得標廠商「東新營造」負責人黃平和等13人，而後更增加台鐵官員和監造商等4名被告。全案已然不僅只是工安疏失的問題，而是朝向過失致死、違法圍標及偽造文書等罪責偵辦。尤其這次肇因的禍首李義祥，媒體開始起底他過往的所有違法記錄，從涉入圍標違反《政府採購法》到超速、闖紅燈、違規停車和車輛未定期檢驗，都被拿出來一一檢視，儼然就是一個十惡不赦的大壞蛋。

我們就先從這個「國人皆曰可殺」的李義祥談起吧。一個對公共工程安全漫不經心的承包商，不過是沿襲以往慣例，抱持著能偷就偷、能免則免的心態來到工地現場，連他自己都沒想到這種以往都沒出事的隨便心態，竟在這天引發了死傷慘重的事故。可惡嗎？當然可惡！但是筆者卻認為更可惡的是：全台灣像李義祥一樣工安心態的承包商們，此刻正在暗自慶幸「還好不是我！」；而李義祥真的會因為這次的重大事故而悔恨自省嗎？恐怕他心裡真正想的是「我怎麼這麼倒楣！」

真的是李義祥運氣不好嗎？不，這是全台灣的公共安全意識在系統結構性上都已經鬆動崩解的警鐘。就像法國哲學家卡謬在其著名的小說《瘟疫》最後所說的：「當大家都歡欣於鼠疫退去之時，誰又知道它下次會在哪個快樂的城市出現呢？」是啊，如果台灣的工安意識不改變，誰又知道下一個李義祥在哪裡呢？

顯然，這次太魯閣號事故的檢討，我們不能只停留於追究那些違法犯紀的廠商和官員，因為他們不過是百年台鐵局系統僵化失靈的冰山一角。對此，我們只需回顧近五年來的重大鐵路工安事故便可見端倪：2015年7月4日屏東六塊厝車站內，工程車侵入營運軌道，與通過的區間車碰撞，造成工程車駕駛送醫後不治；2019年11月14日 台南柳營車站附近溫厝廍溪橋改建工程，怪手侵入營運東正線，與區間車擦撞；2020年8月7日 嘉義南靖站月台電梯新建工程，施工不慎掉落延長線，導致電車線熔斷，造成嘉義與後壁間雙向不通；2020年11月12日 自強號列車通過宜蘭石城站時，撞擊到月台提高工程施工廠商放置的折疊手推車，導致列車排障器變形。而這些還沒有把普悠瑪號和這次的太魯閣號算進來。 （相關報導： 太魯閣號事故後神隱？蘇貞昌8天沒受訪　藍議員：到底在躲什麼？ ｜ 更多文章 ）

多年來一些熟知台鐵內部作業的人士在這次太魯閣號事故發生之前，早就已經大聲疾呼：台鐵工地與安全管理長期鬆散，倘若這樣的體質不改，那麼台鐵的交通安全便時時堪憂。其實台鐵內部也心知肚明改革已勢在必行，如同2018年普悠瑪號翻車事故後，台鐵配合交通部進行總體檢，在長達345頁的報告全文裡詳列了144項必須列管改善的項目，但至今仍有35項未獲改善解除列管。表面上好像大部份問題（109項）都得到改善了，但是如果我們仔細檢視未獲改善的35項內容，包括組織的行車控制中心、事故分析與對策、票價檢討與營運、以及資產分離等議題，才是真正台鐵改革的核心重點，而且至今無解。

為什麼改革這麼難？恐怕這已不光是台鐵內部行政管理的問題而已，而是關係著行政官員與一般民眾如何看待公共政策的心態，這涉及整個台灣社會的深層文化──注重表面形式的效果總是多於紮實的基本工夫。讀者應該還記得2019年10月1日南方澳大橋在無風無雨的日子突然斷裂崩塌造成多名外籍漁工死亡，事故發生後大家（包括官員與民眾）這才突然想到全台灣到底有多少橋樑有多久沒有檢修了？原來，許多政治人物口中所標榜的公共工程政績，在它們完工之後從來就沒有檢修過！

更荒謬的是，有時候不檢修還好，一旦編列經費檢修了，檢修本身才是造成事故的禍因。這次太魯閣號事故的邊坡整修工程，就是隷屬於交通部與台鐵局在2015年提出來總經費高達275億元的「鐵路行車安全改善六年計畫」，也正是這個計畫才讓李義祥等人有了承包施工的機會。諷刺的是，台鐵空有275億的經費和改善行車安全的計畫，但政治人物好大喜功的習性不變、行政官僚因循僵化的本質不變，公共建設的招標系統不變、民間承包商的工安心態不變……，那麼，任何安全改善計畫都沒有用，甚至這些安全改善計畫本身還會變成不安全的肇因。如同日本《產經新聞》台北支局長矢板明夫所說：以日本人眼光看待，台灣基礎建設並不紮實，只在乎當下的選舉效應，卻不注重長久的發展建設。細細想來，大概只能歸因於台灣不注重紮實的基本功。

舉例來說，大家都知道一些國際知名的品牌常在其他國家設廠製造產，但熟知內情的人士都知道，同一個產品是日本廠、台灣廠、或越南廠製造，其品質優劣卻不盡相同，所以總有人指定要買日本廠而避開東南亞國家的製造廠。理論上，同一品牌的產品均有其統一規格的製程及原物料，但為何相同的SOP流程在不同的國家製造卻有了品質的差異？於是日本廠的優於東南亞各廠，難道還看不出原因嗎？因為大家都知道日本人的職場向來以嚴謹著稱，而有些國家的民族性又以疏懶聞名，即使有規定的標準流程，從管理到生產總會想出一些省略的步驟出來，更不用說有些國家的民族性還自以為聰明地擅改某些標準流程（就是指台灣）。於是生產出來的產品自然就有了差異。

說是民族性似乎太過籠統，我們就以教育的心態和方法為例，大概就可以看出端倪。請看目前台灣的教育現場，那些校長、教師、學生和家長動輒言利：課程有用嗎？對未來找工作有幫助嗎？能賺大錢嗎？於是，現在在課堂上講教育理念被視之為迂腐、講公共政策的思辨方法被認為太理想化、講基礎學科的重要性被看成是票房毒藥。一切向錢看、一切講功利、一切看績效，難怪教育變相成為職業訓練所，難怪哲學、文學、社會、物理、數學等基礎學科漸被這個社會邊緣化和淘汰。 （相關報導： 太魯閣號事故後神隱？蘇貞昌8天沒受訪　藍議員：到底在躲什麼？ ｜ 更多文章 ）

民初文學家魯迅在＜孔乙己＞文中指出華人文化中的酸儒心態、在＜狂人日記＞裡控訴的吃人禮教、在＜祥林嫂＞中呈現的鄉愿和迷信，如果這些就是華人文化底層裡的民族性，經過百年來的教育洗禮，台灣也該當脫離這些社會陋習與文化枷鎖了吧？但事實卻是：教育非但沒有改變我們文化底層裡的這些心態，反倒是讓這些陋習與心態滲入教育中的各個層面，表面說的是一套仁義道德、私下做的卻是另一套自私自利，藉著教育這個虛偽的面具，假裝這個不公義的社會不存在。民初北京大學校長蔡元培先生在＜以美育代宗教＞文中倡導中國文化的最高境界是藝術與審美，並曾期許教育才是洗脫過往積習的關鍵，但若蔡元培校長地下有知，或許也會為現今的教育崩壞而失望吧！

在過去這二十年來因著少子女化的危機，筆者幾乎是眼睜睜地看著一些私立大學或技院，一步步地變成了為求生存不擇手段的猙獰面目。如同筆者熟悉的一所私立大學，該校長期為達成各類計畫的量化表面指標而不惜假造諸多數據成果，如今教育部終於察覺而決定對其實施教學品保查核，如此明顯不信任的品保核查行動，對本應感到羞愧、無地自容的該校校長及副校長，卻反而大張旗鼓地以教育部查核為名，將一些更不合理的管控手段加諸於全校師生身上。就像多年前該校副校長對於數據造假的指控，只是淡淡地說：「這不是造假，只是我們對一些數據的解釋範圍略為放寬而已，這叫『擴大解釋』。」直是視羞恥為無物。

難道在校的全體老師就放任這些行政長官們如此胡作非為？筆者在各種校級會議上看到是：各院、系的教師代表委員，他們只在意這些法規議案是否會損及自己或自己系所的利益，對全校性的政策規劃或高等教育的未來發展幾乎漠不關心。就如同台灣目前的立法委員選制一樣，這些在全國最高立法機構的立法委員們，他們本應是以全體國民利益為最終考量的法案捍衛者，但是「單一選區」制度卻讓他們淪為只替自己選區民眾服務的「區域委員」，他們只關心與自己選區相關的議案，而真正關乎全體民眾利益的國家政策反而無感了，結果就是跟上述的私校大學一樣，任由行政長官們恣意枉為。

教育界尚且如此，何況是以營利為目的的商業行為。在這次事故的肇因追查過程，檢調單位層層過濾與深入調查，全案從單純的過失致死，擴大至得標廠商東新營造涉嫌違法借牌轉包，再追至違法圍標及貪瀆包庇，全國輿論嘩然，誓言追查到底。但是，筆者的疑問是：台灣的公共工程，從偷工減料、層層轉包、借牌造假、黑道圍標到官商勾結，早就是公開的秘密了，為什麼總是要等到發生重大事故了才會有人突然想起要追查？因為那是公家事務，與我無關；因為大家都這麼做，見怪不怪；因為不要擋人財，避免招禍；因為利益共同體，與人為善就是與自己為善……，太多的因為讓我們卻步不前，但就是沒有人願意為共公利益發聲、糾舉不法行徑。近年來中央大力推動的8年8千億「前瞻計畫」，不就又是一個畫大餅和蠶食鯨吞的分贓概念嗎？各縣市首長與民代除搶食這塊大餅外，何曾有人直言諫舉其中層層疊疊的利益瓜葛，當一個不合時宜的吹哨者或唱衰的烏鴉呢？ （相關報導： 太魯閣號事故後神隱？蘇貞昌8天沒受訪　藍議員：到底在躲什麼？ ｜ 更多文章 ）

簡言之，短視近利的鄉願文化，而且是全體國人的短視近利和鄉愿造就了整個公共政策系統的失靈。這就是為什麼每次一些有志之士向政府主管機關的長官們提出系統化的改革方案時，長官們總說「沒辦法」。因為這是結構性的問題，牽一髮動全身，整個文化的深層結構盤根錯節，極難在一時間立即改革。而這些長官們為表示自己並未尸位素餐或為了滿足民眾究責的心態，通常就會追問：系統性的問題太籠統了，請具體指出究竟是哪裡出問題了？於是在一陣交互指責的過程後，就會浮現出整個系統失靈的替罪羔羊，然後千夫所指、雷厲風行法辦之後，官員們繼續好官自為之，民眾們也求得一時心安，彷彿這個系統問題得到了解決，直到下一次的重大故事發生，這個過程又再循環一遍。每次的受懲者不同，但問題的根本卻從未真正獲得解決過。

難道真的沒辦法嗎？筆者以為：雖然深層文化極難撼動，但教育才是釜底抽薪之策，民國初年「德先生」（民主）和「賽先生」（科學）的提倡，不就是為了改變華人「差不多」的文化陋習嗎？所謂「百年樹人」，說的不就是以教育百年之功，以逐漸蛻變一個民族習性的可能嗎？對於長官們口中的「沒辦法」，筆者唯一想到只有教育「這個辦法」，但可惜的是，現今的教育非但沒有振疲起衰之效，反而是跟隨習尚地一起沈淪。

最後，請容筆者引用在1806年普法戰爭中戰敗的德國為例，當時德國於戰敗之餘，家園殘破、百廢待舉，全國民眾亟待政府拿出富國強兵之策以救瀕危的德國，但只有時任文化部長的洪堡（Friedrich Wilhelm Christian Carl Ferdinand von Humboldt, 1767-1835）慧眼獨具，力主唯有以自由為基礎的學術發展和開放的大學教育，才能真正讓德國從戰敗中重新站起來，1810年他整個扭轉傳統德國高等教育的文化，首創以學術自由作為大學發展的研究基礎，成立了近代研究型大學的先驅典範──柏林大學（即現在的柏林洪堡大學，Humboldt-Universität zu Berlin）。事實證明，德國果然從戰敗陰霾中崛起，終於在1871年完成德意志的統一，正式以強國之姿進入二十世紀。

德國從教育中獲得了救贖，經由教育改變了整個民族的特性，讓思想與知識成為真正驅動人民的動力和改變國家的源頭。期待明君聖主的救贖及由上而下的改革，或許能收一時之功效，但它無法真正改變深層文化的結構，唯有教育，從現在開始真正的自由思辨的教育，或許三、五十年之後，我們將不再感歎「為什麼ＸＸ能，而台灣不能？」了！ （相關報導： 太魯閣號事故後神隱？蘇貞昌8天沒受訪　藍議員：到底在躲什麼？ ｜ 更多文章 ）

＊作者為南華大學通識中心專任教授。