觀點投書：提升基層醫護人員實質所得，以解醫療崩潰危機

全國醫院急診壅塞，醫療崩潰的警示聲四起，主管機關的關切，卻遭受諸多批評，諸如小腦袋、挖東牆補西牆之說等。急診壅塞，首當其衝的固然是急診部門，然而，卻突顯整體醫療系統紊亂，醫療資源配置出現缺乏效率的現象，亟待全面盤點並進行改革。

就醫療系統紊亂而言，最近的急診壅塞，其來有自，分級醫療是官方認為的良方，惟實務上似乎不然。蓋所謂的小病，只能說是，事後有先見之明。君不見，多少病人或病人家屬，因未及時得到妥適的醫療照顧（醫院急診）而意外地，在很短的時間內離世者？諸如，最近備受媒體及國人關注的大S在日本旅遊期間感染流感往生事件。

其次，關於衛福部所提的健保給付改革方向，將新增急診護理費、留觀床醫師診察費，及提高重大外傷、病房護理費支付標準等作法，預計一年須增逾30億元經費乙事。據說，在醫院小總額制下，此作法不計入各醫院被分配基本額度（基期）內，屬於額外增補額，故不會影響醫院收入及健保點值。然而，此制最快於今年5月1日後，可望實施。亦即，仍須經健保共擬會討論後才能定案，而預算財源究竟是否列入健保總額，抑或由公務預算支付，對於大健保總額下點值的影響如何？似乎仍未可知。質言之，挖東牆補西牆之說，乃基於財源來自大健保總額之前提而起，設若財源係來自公務預算，則此說自不成立。職是，上開作法究竟能否對於目前吃緊大健保總額的大水庫挹注額外的資源？值得關切。

如上，除了關切健保大水庫財源之充實外，在大水庫之內之財源配置效率與公平性，亦值得注意。據說，關於若將占住院費用11%之護理費用提升至15%，須增加百億元支出，將分4年，逐年投入25億元之說法，則將逐年透過總額預算爭取。亦即須經由健保共擬會等健保給付調整程序始有定論，是其財源自將是來自健保大水庫。然而實務上，尤其是護理人員，常被說嘴的是，醫院收入增加或者賺錢，但護士人員，特別是護病比嚴重超過合理比例時，其薪酬卻難以合理增加，乃至有薪酬不公，引致大規模護理人員之離職潮，而醫院徒有病床卻無法開床，此乃急診壅塞之根本原因所在。從而，本文認為，健保對於醫院給付規定之設計，應配合隨同各部門，尤其是急診及住院部門，因應合理護病比、醫病比設計合理基本費用外，一旦上開比例因特殊狀況超標而健保支付加給之額外費用，其相關增額收入應要求醫院，透過目前盛行之AI系統，直接歸戶而實質反應在實際執行醫病的醫護人員薪酬上，以提升底層醫護人員之實質所得。 （相關報導： 不是輕症病患太多！「急診壅塞」真正原因曝光，6應對法也難解 ｜ 更多文章 ）

同時，醫療分級，在醫院端固是有急診壅塞，甚至病人在各醫院間找不到病床而離世，宛如人球的現象頻傳外，而同期間，在基層診所端也不時發現有病人大排長龍候診的情形，可見基層診所醫護人員，同於醫院之醫護人員，亦受大量病人就醫需求的壓力。姑且不論醫師依法不得拒絕病人的法令規定與操作為何，原則上診所醫師一旦接受病人掛號就醫，自是難逃必須在醫療及健保法令的層層制約下，完成診療作業，而配合給藥之藥房藥師，則亦受藥事法令制約。從而，基層診所端醫護人員之工作，本質上與醫院一樣，均須滿足就診病人相應之醫療服務需求，惟基層診所醫師的法定基本診療費，不但遠低醫院醫師，加以在基層診所合理門診量的制度下，其每日看診人次越多診療費越低，超過150人者，每位病人的診療費只有50點，7折8扣後，可能不到40元，不若勞工逾時加班之加班費可加成支給，反而是減碼。

如此可見，現行健保給付規制，不但沒有提供誘因，以因應基層診所醫師加收病人之需求，反而還實質打摯其收治病患的士氣。相對而言，配合基層診所醫師處方給藥之藥師的調劑費亦然；超過80人者，甚至沒有調劑費。上開機制，在出現醫療崩潰危機現象時，益顯現在分級醫療制度下，基層醫療無法消化、分擔並滿足國人整體醫療的最底層的基本需求時，病症由輕轉重，病人自然會尋求更上一級的醫療，尤其是急診部門。是以，解決醫院急診壅塞之系統方案，必須面對基層診所合理門診制度的改革，在法令制約醫療品質不變（相同）的前提下，配合需求增加，供給之量價亦理應隨同增加的市場供需法則，甚至在類流感、腸病毒醫療供給吃緊的現況下，相關科別診所醫師診療費應隨每日看診人次分級增加而非減少。藥師調劑費亦然。

歸根究底，台灣目前醫療的困境，實在於健保總額制度的沉痾，由於此制度欠缺靈活性，以致此制下的大水庫財源無法因應國人整體醫療的需求增加，亦即醫療供需失衡，乃至點值七折八扣，逐年下降至不合理的程度。去年行政院在立法院朝野協商同意，應進行健保改革具體措施，並於今年6月底前達到平均點值一點0.95，以維護全國醫事人員權益。至於關於具體的改革作法如何？國人拭目以待。

整體而言，如本文上開舉例說明，現行健保給付規定，含醫院管理制度之設計，仍存有不合理現象，亟待改善。至於解決醫療崩潰危機之重點，建議應全面提升醫護之診療費、護理費，從而應相對實質增加健保總額大水庫之總金額，並同時檢討體系內之給付項目及金額之細節，且依市場供需法則，對於超過合理門診量、護病比、醫病比者，應分級給予加給，並利用AI之科技作法，直接歸戶反應到執行業務之醫護人員薪酬給付上，以提升底（基）層醫護人員實質所得。

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