林韋地專文：市場經濟向左走─新加坡醫療體系與管治模式

新加坡在對抗Covid疫情期間展現驚人的韌性和典型的務實主義風格，從初期的嚴控清零，到以最快速率完成高疫苗接種覆蓋，轉為與病毒共存模式，成為亞洲最快與西方接軌開放邊境和放寬防疫措施的經濟體，同時維持非常低的死亡人數和死亡率。

新加坡是如何做到的？其決策的思維為何？透過閱讀《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》這本書，能讓我們對新加坡醫療體系，和新加坡執行者如何看待醫療問題，有更深入的洞見。作者林方源是直腸外科醫生，也有公衛的背景，曾任公立和私立醫院的管理高層，因此有能力對新加坡醫療模式非常精準地解剖，也不懼提出有建設性的批評。

新加坡醫療體系之源起

本書從新加坡醫療體系的歷史說起。新加坡的現代醫學體系自然是從英殖民時代始，從自治到獨立建國，李光耀等人的人民行動黨政府繼承了英殖民時期有強烈福利精神的公衛體系。新加坡的獨立初期有非常嚴重的生存焦慮，面臨周邊大國的潛在武力威脅，經濟前景不佳，外資撤離股巿大跌。這種焦慮也反映到對醫療的態度上，新加坡獨立初期政府對醫療的態度是維持最低的合理限度，避免鋪張和浪費。雖然後來新加坡經濟起飛財務好轉，但這種「防弊」的思維一直根深柢固。

李光耀對西方「免費午餐」式的福利模式是很反感的，一直強調必須將醫療等福利的責任從政府轉移到個人身上，個人必須努力工作才能贏得他自己的福利。在這種思維下，公積金制度也被重新設計，不再是單純的退休金，而是能夠提供資本給政府提供公共房屋和醫療。雖然公積金拿不出來也無法自由地使用，但在名義上它還是人民「自己的錢」，而不是一種稅，而且因為有上限額，所以富人所繳的公積金比一般人的比例少很多，（如一個月入六千新幣者每個月要繳交的公積金是一千二，但一個月入六萬新幣者每個月要繳交的公積金還是一千二，一千二占前者的所得很多，只占後者的所得一點）。

透過改良後的公積金制度，新加坡得以維持較低的所得稅率，來吸引全世界各地的富人來移民和投資，但也因此新加坡社會被分成了兩個階層，透過繳納公積金來使用公共福利的廣大中產階級，和頂端的富人階層。這個雙層結構可從新加坡各個面向觀察到，如房屋，大部分中產階級住在政府組屋裡，少數富人住在私人洋房或公寓。在醫療領域，如果要在看專科醫生時得到醫療補貼，那必須到公立的綜合診療所要求轉診，若透過私人家庭醫生轉診到政府控制的重組醫院，也不會獲得任何補貼。但後者的等待時間更短，也比較大機會由主治醫生本人而不是其他團隊成員診治。 （相關報導： 觀點投書：新加坡如何因應地緣政治帶來的的挑戰與機會 ｜ 更多文章 ）

新加坡醫療體系之雙層結構

透過這種雙層結構的設計，我們可以說新加坡社會是由非常資本主義的頂層，和還是有些社會主義精神的底層所構成。理論上，這樣的結構十分穩定，因為新加坡人可以選擇甚至同時享有左派和右派社會的好處。如若一個醫生不大在意金錢，他可以在公立機關裡繼續教學和看比較複雜的病例。反之，他到私人場域執業也有很多獲利的機會。一個病人若有錢可以自由買得他想要的醫療服務，反之，他到公共醫療體系還是可以得到受補貼的醫療。政府的公共福利政策並不會介入私人巿場太多，如政府組屋雖然拉低了私人房屋的價格，但新加坡還是有許多天價公寓和豪宅。

這樣公立和私立的巿場分開也可以避免某些道德上的弊端，對比我自己在英國從醫時的經驗就有很強烈的感受，英國的急性醫療幾乎都是公立的國民健康服務體系，完全免費，私人醫療只提供非緊急的手術和服務，（如人工關節置換等），理論上人人平等，醫生可以完全是根據病人的臨床需要來決定輕重緩急，先處理哪一個案例。但在現實裡，許多有權勢的人會想盡各種辧法來讓自己的親友在免費的公立醫療資源裡插隊。相比起來，「付費者先得」，反而比較符合亞洲人的道德價值，是另一種亞洲式的公平。

追求效率和左右之間的一個平衡是新加坡務實主義性格的展現，在這樣的思維下公立醫院也被企業化為「重組醫院」，但政府仍是重組醫院的大股東，這是典型「新加坡特色的資本主義」，新加坡政府雖然理論上擁抱自由巿場，但政府會確保自己或其相關組織是巿場裡的最大玩家，政府鼓勵競爭，如不同的醫院和醫學院之間，或不同的媒體之前，但競爭必須在政府控制的範圍內進行。

後李光耀時代之新加坡

華文世界對新加坡的理解往往還停留在李光耀時代，事實上新加坡政府和社會的意識形態相比李光耀時期已經有了巨大的轉變，即使是李光耀自己在晚年時也對自己的說法做出許多修正，如他曾經堅決反對賭場，後來在經濟利益下卻改為正面肯定的態度。醫療也是如此，隨著時代的進步，醫療不再只是一個要節儉使用的必需品，而是一個可以為新加坡經濟帶來巨大產值的「產業」。在這個新思維下，醫療的卓越品質開始被追求，更多經費投入研究和新技術的使用。醫生等專業人才的薪酬也是一個重要而需要計算的問題，相較於鄰國馬來西亞過度產出醫生的亂象，新加坡對執業醫生的人數精準控制和保護，高薪不只吸引全世界優秀的醫生來新加坡執業，其他一些國家如菲律賓的醫生，甚至願意來新加坡做護士的工作。在這樣的結構下，雖然組織的決策方向是由「本地專才」制定的，但很多勞動和服務實際上卻是由「外來專才」提供，而新加坡省去不少養育人才的成本。

包括醫療在內，新加坡在政策上的計算都是非常經濟導向，好處是非常務實而不拘泥於意識形態，如對抗Covid從一開始的嚴守清零到一百八十度大轉彎與病毒共存，完全是如何做對經濟最有利的結果。而這樣務實的態度，確實可以在很多時候帶來好的結果。

但新加坡模式並不是沒有危機，首先是其「雙層」結構之間的差距越來越大，越來越少組屋區的人覺得自己可以憑自己的努力打入社會頂層，吳作棟這種中下階層孩子成為一國總理的勵志故事越來越少見。而「努力工作為自己贏福利」的價值觀，很容易轉化為一種資本主義社會的異化感，很多中產階級的新加坡人覺得自己努力工作和勞動一輩子，最後無論是現金和公積金都繳納在醫療和房屋等必需品上，生命很空虛沒有什麼價值，而選擇移民到紐澳等生活壓力比較小的社會。 （相關報導： 觀點投書：新加坡如何因應地緣政治帶來的的挑戰與機會 ｜ 更多文章 ）

過度講究成本效益，將醫療看成一種商品的思維也不利於醫病關係，越來越多病人單純將自己視為一個「消費者」，過度崇拜專科醫生和嚮往花俏的新醫學技術，而對基層醫療和預防性醫療缺乏興趣和正確的認知。

如作者在書中所提及的，新加坡經歷一段「從左到右」的歷史道路，現在是需要再度左傾的時候。包括讓更多中下階層免於醫療費用上的壓力，更著重在基層醫療包括家庭醫學，精神醫學和臨終護理等，以社區而不是大醫院本位去思考醫療架構。作者這種「新加坡需要往左走」的論述在英文知識分子和公民社會圈其實並不罕見，而他們對新加坡執政者確實是有影響力的，這也是新加坡特殊的「民主」模式，英文知識分子和公民社會對執政黨的政策，或許比在野黨和選舉結果有更大的影響力。人民行動黨政府的前副總理尚達曼也曾說，新加坡還不是真正的第一世界國家，因新加坡社會對藍領階級的勞動工作還缺乏足夠的尊重。

結語

新加坡政府如作者所建言的，在過去數年投入更多資源在基層醫療上，而在Covid期間，新加坡也是依賴龐大的家庭診所網路去完成抗疫和接種疫苗等工作，確保在疫情期間公眾的健康得到足夠的護理。許多家庭診所也承接了輕症的急診病患，因減輕急診的壓力。經過Covid的經驗，新加坡社會公眾或許更能意識到基層醫療和家庭醫學的重要性，而這是正面和有建設性的。

《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》是一本好書，無論是想以新加坡經驗作為自身醫療體系的參照，或是想要透過醫療場域來了解新加坡的全貌，都能有所收穫。因此樂見這本書的華文版出版，希望能夠加深華文讀者對新加坡的理解。 （相關報導： 觀點投書：新加坡如何因應地緣政治帶來的的挑戰與機會 ｜ 更多文章 ）

＊作者為新加坡執業醫生。本文為新加坡公共衛生學者林方源新著《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》（季風帶）之推薦序。