林進嘉觀點：「使用者付費」，真的是醫療公平正義嗎？

從去年不斷放消息測風向，到上個月媒體、健保會會議討論，最後3月16日衛福部預告草案，健保部分負擔政策將定案為，「原本免部分負擔的慢箋、檢查檢驗都將收費，慢箋首次調劑將比照藥品收費，但第二、三次免收，檢查檢驗則是基層院所500元以下免收，500元以上及到大醫院要收，均按費用10％至20％收取；急診也調整為輕症跑大醫院最高收800元。」

本次部份負擔調整，蔡政府揭櫫的原則是「使用者付費」。這個大旗一舉，對長期浸潤在資本主義思想的台灣人民來說，不論朝野政黨，似乎反對的人很少，健保署長李伯璋甚至在2月20日親自以「『使用者付費部分負擔』，實現醫療公平正義」為題，在媒體投書。

但，照顧全民健康的醫療，講究「使用者付費」，真的是公平正義嗎？

台灣的全民健康保險，其實是一個很複雜的設計。雖然它到底是保險或社會福利，一直有所爭論。但，形式上它是「用收取衆人的保險費用，來支付生病者的醫療費用」的保險方式，本質上希望達到社會福利、照顧全民健康的效用。用保險的形式要達到福利的本質，其實就是一個矛盾。以一個醫者的立場，筆者當然期待健保的改革能逐漸朝向社會福利方向走（尤其健保保費的設計以所得分等級，原本即有進行財富重分配的概念）。很遺憾的，這一次蔡政府抬出「使用者付費」，是偏向保險、消費的邏輯，對於弱勢民眾（貧病者）是不公平的。

蔡政府強調，新制上路後，一年有1462萬人受影響，其中以年增支出201元至500元有317萬人最多，其次是501元至1000元有247.6萬人，再來是10元至50元有221.7萬人，846萬人完全不受影響(重大傷病者、低收入戶)。乍看之下，影響人數與費用好像不大不深。真實狀況呢？

蔡政府不知道，在貧富不均逐漸加深的台灣社會，還有很多老人家，沒有退休金，年輕子女無太多寬裕財務可以支援，也不符合低收標準，無法免除部分負擔。很不幸的，這些老人家又常有好多慢性病，可能需要看好幾科，在大眾交通不方便的中南部，看病費用加上交通費用，原本已非常困難勉強了，如今再漲部分負擔，無疑雪上加霜。即使有重大傷病可以減免部分負擔，健保署規定也只限於看該相關科別才能使用重大傷病身份。如今不僅調漲部分負擔，更要他們因為貧窮可能需要放棄到大醫院就醫的權利，真是令人情何以堪！

更何況，上述只是門診情形。如果是住院開刀，蔡政府知道嗎，即使有健保保障，現在醫療有多少自費項目？腹腔鏡開刀、腹部傳統刀都要自費幾萬元；骨折開刀自費骨材，隨便也上十萬，冠心症放支架更不要講。如果沒有私人醫療保險，生病住院開刀，都是一筆龐大的費用支出。不幸的，台灣很多老人家，年輕時沒有醫療保險的觀念和財務，年紀大時更難找到合適與付得起的醫療保險合約。或許蔡政府會說，那使用健保醫材，就不要用自費醫材，便可減少負擔。但是，當病人和家屬面對院方解說，自費醫材的優點時，卻要因為龐大費用金額，造成老人家及其子女內心的糾結與掙扎，那是何等的痛苦！這豈是那些喝紅酒、吃大餐、開豪車的政府官員可以想像的。

所以，這次調漲部分負擔，其實是一種「劫貧濟富」。因為健保財務入不敷出的處方，除了減少醫療支出外，就是增加保費。但是政府對於前者，無力控制；對於後者，常常不敢調整。原本全民健保保費設計，是從有錢者（較少生病）收取較多的費用，補貼保障生病者（較常是窮人）的醫療，是一種風險分擔與財富重新分配的概念。現在健保準備金不足，如果調高保費，是富者要付較多，蔡政府卻以「使用者付費」的理由，要貧病者多付錢，這正是典型的「劫貧濟富」，那來的醫療公平正義？

當蔡政府官員，如陳時中、李伯璋之流，抬出「使用者付費」、增加貧病者負擔時，卻還沾沾自喜，「這次部分負擔調整，要讓民眾有一點痛，但不能恨」，把人民當做貪小便宜、拿藥不吃的賊，沒有悲天憫人的精神，根本是一個不合格的醫者！令人不恥。 （相關報導： 歷史新新聞》不斷漲價的全民健保　1995年是中央直接下「聖旨」才如期開辦 ｜ 更多文章 ）

＊作者為精神科醫師