鄺健銘專文：政府能不能包辦生老病死？從政治與歷史角度解構新加坡醫療體系

近代政府包攬民眾生老病死之事務，藉此集中權力。在此脈絡之下，醫療制度發展之優劣，並非僅為醫護人員所熟知與所能駕馭的專業技術問題，這其實也是能夠牽動民眾情緒，乃至影響政權管治認受性的政治問題。在中國，醫療費用隨醫療體系改革而急劇上升，致令民怨載道，繼而被形容為「新三座大山」之首。經濟預測顧問公司TS Lombard首席中國經濟研究員格林（Rory Green）在二〇二一年底預測，於習近平「共同富裕」新政之下，醫療保健業將會受當局整頓。

即使在政治體系截然不同的美國，醫療制度問題也早已成為重大政治議題。二〇一〇年，亦即美國前總統奧巴馬上任後第二年，《患者保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA）便被推行。同年，《華盛頓郵報》（Washington Post）資深傳媒人雷德（T.R.Reid）亦出版著作The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care。他指出，在一眾已發展國家之中，美國的醫療制度相當落後。他認為，理想的醫療制度，是民眾不論貧富，也能享用其服務，得到合適治療。按其在書中梳理的二〇〇七年數據，美國醫療開支占國內生產毛額比重，高於瑞士、法國、加拿大、日本與台灣等地，但美國的醫療費用，卻非人人可以擔付。雷德因而放眼世界，整理各地不同醫療模式，以供美國學習。

醫療體系之核心問題—全球四大醫療融資模式

從雷德角度看，醫療體系的核心問題，在於融資（financing）。按其歸納，已發展國家的醫療制度，可按其融資模式分成四類：

第一，俾斯麥模式（Bismarck Model）：以第一任德意志帝國宰相俾斯麥命名，十九世紀的德國以福利國家形式統一立國。這種模式主要以私人非牟利方式營運醫療服務，德國、日本、法國皆為案例。

第二，貝佛里奇模式（Beveridge Model）：以二十世紀英國社會改革家貝佛里奇（William Beveridge）命名。英國的「國民保健署」（National Health Service）體系，便是受之啟發。這種模式主要以政府資金營運，醫療服務形同公營服務。英國乃至香港皆為案例。

第三，國家醫保模式（National Health Insurance Model）：這種模式揉合以上兩種模式特質——醫療服務私營，但國家補助保險費用，以助民眾應付醫療開支。加拿大、台灣皆為案例。

第四，用者自付模式（Out-of-pocket Model）：這種模式相對簡單直接——病者所享得的醫療服務種類，取決於其財富。印度、中國被視為案例。   （相關報導： 觀點投書：新加坡如何因應地緣政治帶來的的挑戰與機會 ｜ 更多文章 ）

何謂醫療體系之質素？

二〇二〇年，賓夕凡尼亞大學（University of Pennsylvania）醫療政策學者伊曼留（Ezekiel J. Emanuel）也以相同問題意識出版著作Which Country Has the World's Best Health Care? 與雷德一樣，他同樣留意到美國醫療開支與服務質素不成正比的問題，也希望透過梳理世界不同醫療體系模式，為美國醫療體系問題尋求啟示。不過，他在書中的立論，有兩點不同：第一，他認為，衡量醫療體系質素的標準，並不限於融資一環；第二，他並不認為，篩選全球最佳醫療體系是易事。

從伊曼留角度看，衡量醫療體系質素的標準至少有五：第一，營運醫療體系的整體成本負擔；第二，病者享用醫療服務的費用門檻（包括藥費多寡）；第三，醫療體系服務的效率（包括收費程序之繁簡度）；第四，醫療服務質素（包括輪候時間）；第五，醫療服務的涵蓋度（包括精神病護理）。

歷史脈絡中的醫療體系

伊曼留的分析，特別著重歷史視角。他指出，全民醫療體系是近代產物，且其發展受各地政治脈絡影響。他認為，世上並無完美醫療體系，各地醫療體系都有不同取捨，各有長短。不過，在其眼中，荷蘭、挪威、台灣的醫療體系都屬表現理想之案例（有趣的是，書中並無提及新加坡案例），而瑞士醫療體系融資模式的累退性質，則至為明顯。伊曼留認為，從這種強調脈絡的歷史視角而論，要改革一地醫療體系，不能毫無保留地複製他地模式。

以上背景有助我們閱讀由新加坡學者林方源所著的《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》。基本上，這本著作是從新加坡角度探討何謂最佳醫療體系之問題。與伊曼留一樣，林方源同樣認為，醫療體系本質上關乎取捨，難言完美。本書開章提到，另一位美國學者曾在著作Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story – How to Create and Manage Sustainable Health Care Systems指出，「以合理的價格達成和維持人民的健康，在許多國家似乎都是企不可及的夢想，可是新加坡做到了，它有許多經驗足資我們參考。」但林方源隨即言明本書主旨，在於誠實梳理新加坡醫療體系之長短。

解構醫療體系發展史的三大重點

具體而言，上述背景能從三方面幫助我們解讀林方源之著作：

第一，醫療體系其實多少是政治意識形態的產物。另一位新加坡學者陳思賢（Kenneth Paul Tan）在其著作《新加坡模式——城邦國家建構模式》（於二〇二〇年由台灣季風帶出版）早已指出，二十一世紀的新加坡模式，尤其著重流行於全球的新自由主義（neo-liberalism）經濟思想，擁抱市場原教旨主義（market-fundamentalism），新加坡政府官員視市場為分配資源最具效率的媒介。這種管治思想，與新加坡政府推崇的國家論述相當一致——政府經常教導國民，作為小國，新加坡資源極為有限，以福利政策治國並不可行。按陳思賢的分析，在這種管治哲學之下，新加坡引以為傲的管治方針隨之而變質，公營服務逐漸商品化，民怨漸起。例子之一，是新加坡組屋政策一直受各地稱羨，但因在近年組屋價格隨炒風而上升，民間因而曾經質疑，新加坡是否再無真正的「公共房屋」。是以本書在細談新加坡醫療體系制度細節之前，先談國家政治哲學，實為睿智之舉。從這個角度看，書中所言、強調個人責任、意識形態較近於用者自付模式的 保健儲蓄（Medisave）之源由與侷限，便更形清晰。 （相關報導： 觀點投書：新加坡如何因應地緣政治帶來的的挑戰與機會 ｜ 更多文章 ）

第二，第一點意味，醫療體系之發展，其實是被建構（constructed），多於被機械線性地設計（designed），如伊曼留所指，其過程很受獨特的歷史與政治脈絡所影響。伊曼留在其書中，已曾指出兩個令人印象深刻的例子。例如於十九世紀，瑞士便以邦聯方式建國，各州享有頗多自治權。亦因此，瑞士醫療體系之運作亦充滿邦聯色彩。雖然對一般病者而言，瑞士醫療體系費用門檻適中，且服務質素甚高，病者在尋求治療之時，亦不乏選項，但瑞士醫療服務不免因各州之自治空間而衍生協調問題。另一個例子，是台灣。其九十年代的民主化政改，對其醫療改革步伐助力不少。林方源在書中的建議之一，是新加坡醫療體系應從用者自付模式向國家醫保模式靠攏。從政治與歷史脈絡角度看，理想與現實為何有此鴻溝，理想最終如何實現，便變得容易理解。

第三，林方源在書的立論，其實是在應和伊曼留的觀點——學習各地醫療體系之成效時，不能忽略各地歷史脈絡之影響，不應在本土從外而內全盤接收他地醫療體系之獨特經驗。事實上，比較不同國際醫療體系排名的話，可以見到，各排名之三甲名單落差頗大（見下表）。張鴻仁教授是為本書書寫推薦序的作者之一，他曾為台灣中央健保局擔任總經理，是台灣醫療改革的推手之一。推薦序的其中一段如此寫道：「二〇〇一年我在中央健保局擔任總經理時，曾經接待過一位美國的學者艾利斯，他是波士頓大學的教授，他專攻健保的風險校正。他提到教過一位來自新加坡的學生，在課堂上一直誇耀新加坡制度的效率，但在私下言談中，卻抱怨他的父母親因醫療的不便移居澳洲！有趣的是後來許多國家都對退休族的新移民設下限制，重點在於老年醫療照顧的負擔沉重。據說當年澳洲開始對老年移民設限時，就是發現許多星籍退休族看上價廉質優的澳大利亞全民健保。如果新加坡的效率，很大的比例是來自讓老年人移居他國，那麼，新加坡可以用僅僅百分之四的國內生產毛額，就不是真正的效率。從這點可以看出，新加坡是追求經濟學上的效率，並不特別在意公平性，也不喜歡把資源投在老弱殘疾者的身上。用一句我在哈佛大學的經濟學老師所說的經典：『市場經濟在追求效率，並不在乎最後的財富集中在少數人手中，公平與正義不在本門課的討論範圍。』從這個角度而言，任何注重人權的國家要和新加坡比效率，好像兩邊比接力賽，一邊都是年輕氣壯，另一邊有部分是老弱殘兵，有的還要隊友幫忙揹！這也難怪，台灣的企業界有許多新加坡制的『粉絲』。而公共衛生界，剛好相反。」這一段生動地描繪了政治脈絡如何形塑醫療體系，以及學習他地醫療體系當中所涉的複雜性。

結語

可以說，議論醫療體系的各種取捨，基本上是圍繞政治哲學之討論。醫療體系之發展終究不只是圍繞科學的公共衛生議題，一切終究都是政治。 （相關報導： 觀點投書：新加坡如何因應地緣政治帶來的的挑戰與機會 ｜ 更多文章 ）

＊作者為台灣季風帶文化總編輯。本文為新加坡公共衛生學者林方源新書《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》（季風帶）之導讀。