中研院染疫報告出爐!內部調查有3大實驗疏失:最關鍵防護裝備全沒穿

2021-12-20 15:30

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中研院昨晚10時將報告送抵指揮中心,內部調查共發現3項感染暴露風險因子。(資料照/指揮中心提供)

中研院昨晚10時將報告送抵指揮中心,內部調查共發現3項感染暴露風險因子。(資料照/指揮中心提供)

指揮中心公布中研院染疫案調查報告,發現實驗人員沒戴N95口罩、雙層手套、護目鏡,也沒在生物安全櫃中做實驗,離開時甚至先脫口罩,2週內將依法開罰。

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前中央研究院P3實驗室人員日前確診COVID-19(2019冠狀病毒疾病)本土病例(案16816),初步研判實驗人員未落實防護措施,造成環境污染,中央流行疫情指揮中心令中研院10天內繳交調查報告,釐清感染途徑。

指揮中心指揮官陳時中在疫情記者會中表示,中研院昨晚10時將報告送抵指揮中心,內部調查共發現3項感染暴露風險因子。

中研院調查揪3大實驗疏失!關鍵防護裝備全沒穿

陳時中說,首先,實驗操作區與非操作區均存在環境污染,實驗動物操作也沒有在生物安全櫃中進行,導致髒墊料直接置於未封口的袋子,也未放置加蓋的容器中。

其次,陳時中指出,個案及其他實驗室人員均僅穿著一般防護裝備執行實驗,包括未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩;第3,個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

在感染途徑方面,中研院也列出3種可能性,陳時中說,首先是呼吸道直接暴露受污染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。

陳時中說,第2,由於實驗人員手套表面因直接操作染疫動物被污染,於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,可能接觸臉部口鼻等部位造成感染;第3,防護裝備外層在操作區遭帶有病毒的物體表面污染,導致脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,讓口鼻暴露於脫卸過程而感染。

陳時中強調,23日將開會審視調查報告,並於2週內提出結論與建議,將依傳染病防治法第34條等法規裁處。

陳時中指出,針對此次染疫事件,中研院共提出7大檢討面向,包括檢討新進人員教育訓練與操作指導、實驗室SOP操作、實驗操作過程監控、個人防護裝備穿卸流程、意外事故通報流程、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料的使用管控,以及此次染疫事件成因的系統性問題。

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