一名家住北部40多歲女性，3月下旬透過網路購買肉毒桿菌素用於美容，隨即由賣家親自到府注射於個案的額頭及臉頰，不料3日後個案卻陸續出現吞嚥困難、唾液分泌障礙、眼瞼下垂、肌肉無力及全身倦怠等症狀，送醫一度因呼吸困難插管，使用呼吸器入住加護病房。最後只好自費22.6萬元購買抗毒素，事後病情轉好拔管，目前仍住在一般病房治療中。衛生局仍在追查賣家及藥品來源。這也是國內首例醫源性肉毒桿菌重症個案。
惟個案經血清和糞便檢驗肉毒桿菌均為陰性，但因其症狀符合肉毒桿菌中毒臨床症狀，發病前也確實曾注射肉毒查菌，故仍研判為極可能病例。
疾管署防疫醫師林詠青表示，該起個案為國內今年首例醫源性肉毒桿菌中毒個案，也是2019年至今的第8例醫源性中毒個案；更甚者，其中還有3例是發生在合格的醫美診所。
個案自費購買抗毒素後，呼吸困難的情況已明顯緩解，惟肌肉無力的症狀還是沒有緩解，故仍在一般病房治療中。
疾管署指出，肉毒桿菌中毒的傳染途徑可分為：食用遭肉毒桿菌毒素汙染的食物造成；嬰兒型：常發生於不足1歲的嬰兒，食入肉毒桿菌孢子增殖後產生毒素而引起；其他：包含注射肉毒桿菌毒素（如醫學美容等）。
疾管署副署長羅一鈞表示，此例渉及觸犯多起法令，尤其是賣家明顯涉及觸犯《藥事法》中的非法輸入、非法販售及無藥商資格；另賣家顯然沒有醫事人員資格，卻擅自執行侵入性的醫療行為，故也涉及《醫師法》的密醫行為。
羅一鈞進一步強調，民眾在接受肉毒桿菌毒素等醫學美容療程前，應確認該機構為立案登記醫療院所、肉毒桿菌毒素注射執行者為合格醫事執業登記之醫事人員、醫師能提供諮詢注射後可能出現副作用或併發症處理、主動詢問注射製劑成分及是否有藥品許可證字號等資訊，以降低可能潛在的風險。
