洗腎接錯管事件》台大醫院今出面鞠躬致歉 聲明2死與本次意外無關

2018-06-26 17:03

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台大醫院上月25日發生加護病房洗腎設備接錯管路事件,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,疑致病患死亡。院方26日首度出面召開記者會說明原委,並鞠躬向受影響病人及家屬致歉。(資料照,取自台大醫院網站)

台大醫院上月25日發生加護病房洗腎設備接錯管路事件,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,疑致病患死亡。院方26日首度出面召開記者會說明原委,並鞠躬向受影響病人及家屬致歉。(資料照,取自台大醫院網站)

台大醫院上月25日發生加護病房洗腎設備接錯管路事件,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,疑致病患死亡。院方今(26)日首度出面召開記者會,針對本次加護病房洗腎設備接錯管路事件進行說明,並鞠躬向受影響病人及家屬致歉。台大醫院指出,此次意外共6名病患受影響,其中2人在事發後2周以上死亡,2名重症病人持續照護中,另有2名病人已出院。

台大醫院表示,事發後立即對6名病人的血液及管路進行細菌培養,監控1周後都未發現有細菌感染,院內參考相關資料後認為,目前證據顯示病人後續病況應與事件無直接相關。台大醫院說,不幸過世的2位患者並非因本次意外所致,但因院方疏失而造成接錯管事件,仍要向各界致歉。

洗腎接錯管事件爆發後,台北市衛生局發函要求台大醫院提出檢討報告。目前北市衛生局也正在調查,台大醫院說,若調查結果病人死因與院方有關,該院將會負起全部責任,絕不逃避;至於出錯的護理師,已暫時離開加護病房工作,並有適當輔導處置。

台大醫院聲明全文:

有關本院在5月25日發生的病人安全異常事件,說明如下:

當日本院血液透析室,具有護理師證照與血液透析護理人員專業證照之護理師,輪值到加護病房為住院中病人執行透析業務時,因該加護病房為重新整建後,同時設有RO水與自來水之出水口。雖均有標示,但並未有完全無法誤接之防錯機制。因其中有位病人跨班至小夜班方透析結束,下一班護理師收血時發現,原應接至RO出水口的管路被接到自來水出口,當下立即進行異常事件通報。本院發現異常事件時,積極面對處理,首重要確保病人安全與避免再次發生,因此院內立即進行處理與改善。

在醫療照護方面,此事件共有6位加護病房重症病人受到影響,本院立即進行此6位病人的血液及管路細菌培養,在監控1周後都未發現有細菌感染,因此院內參考相關資料認為目前證據顯示病人後續病況應與事件並無直接相關。目前2位重症病人已經出院,2位重症病人仍在本院住院持續照顧中,其中不幸的2位急重症病人於事件發生後兩周以上過世。

病人與家屬方面,除持續提供良好的醫療照護及關懷,醫療團隊也主動向家屬說明事件始末及表達深切歉意,已獲得出席家屬的理解。

系統設備方面,院內也同時進行系統性檢討,本院在短時間內已經將全院的加護病房兩種出水口接頭完成更換,為具有防錯措施,任何人均無法誤接,確保都能正確接上,避免相同錯誤再次發生。

人員訓練方面,除請當事護理人員暫停至加護病房執行業務,亦針對全單位護理人員再次在職訓練、稽核,均已通過完成。

該員為完成訓練具有相關證照之人員,事發後積極面對並主動通報,目前由單位主管持續輔導關懷中。院內首重安全事件之改善預防,避免錯誤再次發生。

本事件屬病人安全異常事件,因不是院內群聚感染,也不是法定傳染病,所以本院是依內部流程進行異常事件通報檢討與立即改善。本院業已接到台北市衛生局來文要求提供書面報告,本院絕對會遵照主管機關的指示準時提交書面報告,後續也會依照主管機關認定與指示辦理,相關責任絕不逃避。

最後,在此再次向病人與家屬表達深切的歉意。同時本院深刻體認全國社會對於臺大醫院的深切期待,各項作為不僅需符合法令規定,更應該做到更好。我們會時刻砥礪在心,努力做到。

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