已經打完兩劑疫苗，為何還是確診新冠？「突破性感染」Q&A：該不該打第三劑

越來越多跡象顯示，新冠疫苗提供的免疫保護在完成接種4-6個月後明顯減弱，突破性感染和抗體衰減案例增多，引發對疫苗長期有效性的疑慮，也助燃了是否應該推廣疫苗加強劑的辯論。

突破性感染指什麼？是否需要焦慮擔憂？疫苗加強劑有沒有必要？

什麼是突破性感染？

接種疫苗的目的是有效預防感染、重症和死亡，但任何疫苗都不可能提供100%免疫保護。大多數感染COVID-19的人都未接種疫苗。

全劑量接種疫苗後的感染稱為突破性感染。

關於突破性感染，目前科學家可以確定兩點：1）與未接種疫苗並感染新冠病毒的人相比，全劑量接種後出現突破性感染的人患重症的可能性更小，住院或死亡的可能性小得多；2）出現疫苗突破性感染的人可能具有傳染性。

美國疾病控制與預防中心（CDC） 數據顯示，接種疫苗者感染新冠的可能性比不接種者低8倍，重症住院或死亡的可能性低25倍。

英國已有數據顯示，全劑量接種疫苗者每500人裡出現1例突破性感染病例。

需要注意的是，目前的統計數據相當大一部分來自最早接種疫苗的群體，而這個群體在許多國家都是老年人和有基礎疾病的人，他們的自身免疫力相對較低，疫苗在他們體內激發的免疫機制較弱，疫苗效力最早開始減弱，另外還要考慮變異病毒株的威脅。

這些因素都可能推高這個群體的突破性感染病例數據。

推高突破性感染的主要因素有哪些？

英國東安格利亞大學（東英吉利大學）醫學院學者發表研究結果指出，影響疫苗效力強弱，或者說可能推高突破性感染風險的因素主要有四個：疫苗種類、完成接種的時間、變異病毒株和自身免疫系統。

疫苗種類 —— 決定相對風險下降率（RRR，相對風險差）不同；RRR用來衡量未接種疫苗的感染風險和接種疫苗後的感染風險。英國臨床數據顯示幾種主要疫苗降低感染風險的程度是輝瑞95%，莫德納94%、阿斯利康（AstraZeneca）70%、嬌生66%。另有數據顯示阿斯利康兩劑接種間隔時間如果延長，感染風險下降率會提高到81%。

變異病毒株—— 這是一個重要變量。研發疫苗時採用病毒的原始版本，變異病毒株是否會、可能在多大程度尚削弱疫苗效力，不同變異株情況各異，目前數據有限，仍在跟蹤監測。

英格蘭公共醫療保健機構初步數據顯示，Alpha變異病毒株使輝瑞疫苗減少感染風險的程度從95%降到93%，Delta變異株使之降到88%。COVID Symptom Study 的數據與此相似：完成兩劑輝瑞疫苗接種後2-4周內，感染Delta變異株出現病症的機率減少87%，4-5個月之後降到77%。

自身免疫系統 —— 決定感染風險程度的關鍵因素之一。自身免疫力強弱與年齡和基礎健康狀況直接相關，也跟接種疫苗後激發自身免疫機制的程度、疫苗效力遞減速度直接相關。

時效性 —— 疫苗的保護效力會隨時間推移減弱，圍繞是否應該接種加強劑的辯論升級。世界多國已經開始大範圍接種疫苗加強劑。

大規模普及接種疫苗開始不到一年，因此完成全劑量接種至少6個月之後免疫保護程度的數據現在仍有限，難以據此推測接種超過半年後疫苗效力的減弱程度。

全球最早普及接種的國家已經、或即將開始加強劑注射。

疫苗效力減弱是否值得擔憂？

加強劑也經常被稱為「第三針」，因為現在大部分疫苗接種需注射二劑，但「第三針」不同於疫苗混搭接種，雖然兩者有部分重疊。後者更多是指已接種疫苗之後再注射另一種疫苗以期增強免疫保護，以及其他形式的混搭。

但是，疫苗效力減弱究竟是否值得擔憂焦慮？

曼徹斯特大學生物醫學教授希納·柯魯科尚克（Sheena Cruickshank）認為，回答這個問題前應該先確定接種疫苗的目的，並了解疫苗如何提供保護。

她在學術交流網站The Conversation 上撰文指出，接種疫苗的最主要目的是預防病毒感染引發重症或導致死亡，疫苗提供的免疫保護由三部分組成：抗體、T細胞和免疫記憶。

目的、機制和效力

抗體只是有效免疫反應的衡量指標之一。免疫保護的另外兩個核心組成部分：殺病毒的T淋巴細胞和免疫記憶；只有免疫記憶才能啟動自身免疫系統自動識別並迅速產生T淋巴細胞，以及生產抗體的B細胞。

研究顯示，T細胞和免疫記憶這兩方面沒有衰退減弱現象。

柯魯科尚克認為，對此有一種解釋，那就是隨著時間推移，有些人體內的抗體減少，不足以完全防止感染，但仍足以殺死入侵病毒。也就是說，疫苗能夠減輕病毒帶來的傷害或減輕症狀。

而已有數據證明，在預防重症或死亡這個接種疫苗最主要目標問題上，疫苗仍高度有效，且可持續數月。

以色列實時數據顯示，40-59歲年齡段接種疫苗四個月後，對需住院治療的新冠重症的保護率為98%，六個月後降到94%；60歲以上年齡組疫苗的數據分別是91%和86%，兩個年齡組的這一差別原因仍在調查，據推測，可能包括老年人自身免疫系統被疫苗激發的免疫反應較弱，以及德爾塔變異病毒株帶來的新挑戰。

英國和美國有數據支持這個觀點。

疫苗「第三針」：道義、科學、必要性？

首先需要明確的一個問題是，包括英國在內的多國政府正在推行的加強劑是否確實足以為最弱群體提供長期的、更高效的免疫保護？

這個問題現在學術界沒有共識，也沒有足夠的數據給出足夠肯定的答案。

理論上講，是否有必要取決於「第三針」能夠在多大程度上增強免疫保護，達到這個效果需要付出什麼成本 — 效力和效率。

道義層面的爭議涉及「疫苗公平」和貧富不均。在效果有待實踐檢驗的「加強劑」接種計劃和幫助窮國提高接種率之間如何取捨？

世衛組織流行病學家麥克·萊恩（Mike Ryan）比喻有些國家民眾開始第三針疫苗接種，有些國家大部分民眾還沒有打第一針，就像把救生衣拋給已經穿著救生衣的人，而任由那些沒有救生衣的人聽天由命。

在發達國家即使普及加強劑和青少年接種計劃也能保證疫苗供應充足的情況下，是否應該向那些全國第一劑接種率不到2%的國家伸出援手？如果不出手相助，疫情擴散，受害的顯然不光是那些國家。

「確實必要」還是「以防萬一」？

根據醫藥科研專業交流網站medrxiv.org的資料，一項研究顯示輝瑞疫苗接種4個月後提供的保護從96%降到84%；以色列數據顯示60歲以上在2021年3月打了第二針疫苗的人獲得的保護是1月份打完兩針的人的1.6倍，但其他年齡組的數據難以得出如此清晰的判斷；對莫德納疫苗效力的追蹤研究顯示，絶大多數人接種6個月後體內的功能抗體仍在繼續發揮作用，但對beta變異病毒株的抵抗力逐漸減弱。

該網站匯集的是未經同行評估的數據和研究成果供同行交流、參考和評估。

傳染性和毒性更強的變異病毒株，如Delta、Lambda 等，是「第三針」主張背後的主要動力之一。

美國CDC和其他來源的數據顯示，Delta毒株的傳染性是原始毒株的一倍，但接種疫苗的人感染後傳染期會縮短。以色列兩項研究表明，第三劑輝瑞可顯著提高對 60 歲及以上人群避免感染和重症的免疫效力。輝瑞和莫德納的其他研究也得出相似的結論。

不贊成「第三針」的主要論點是它沒有科學依據，更多出於「以防外一」的心理。

倫敦大學學院資深研究員奧克薩娜·派奇克（Oksana Pyzik）對BBC表示，沒有證據表明加強劑有效或有必要。

她說：「目前沒有數據表明免疫保護在逐漸減弱，但早期數據顯示對輕度感染的保護在降低，不涉及重症。」

有明確的證據表明，曾經感染過新冠而沒有接種過任何疫苗的成年人如果接種了疫苗，他們的免疫力會更強。

問題是，接種過疫苗的成年人是否需要加強劑？還是在日常環境裡接觸病毒就足以增強免疫力？未成年人呢？不接種疫苗，單單「自然接觸病毒」是否足以獲得免疫？

沒有多少數據可賴以做出判斷。

英國政府新冠疫苗顧問亞當·芬恩教授（Adam Finn）表示，疫苗效力逐漸減弱是正常的，意料之中的。他認為接種疫苗獲得免疫保護是必須的。但是否所有的人都需要打加強針則是另一個問題。

一種意見認為，現在許多人曾感染過新冠病毒，也接種了疫苗，已經具有更多免疫力，效果跟加強劑相似。

不單純是道義問題

反對「第三針」的學者中，不乏贊成將來更合適的時候推廣加強劑。

合適的時機，應該是全球疫苗接種率達到足夠的程度，疫苗供應「貧富差距」縮小到可以接受的程度。

芬恩教授認為，部分國家「過度接種」而部分國家沒有疫苗接種「不只是不公平，更是愚蠢」。

有可能將來大規模接種「第三針」的必要性會逐漸顯著、增強，但肯定不是現在。

除了道義方面的考慮，還有接種效率和疫情防控方面的因素。

從全球範圍來看，疫苗接種的「厚此薄彼」並非明智選擇，因為即使通過普及加強劑實現「一方淨土」，只要病毒還在低接種率地區肆意繁衍、變異，跨地域傳播、「零感染」地區疫情反覆的風險始終存在，而風險控制的成本難以降低。

他說：「全球普及接種拖延越久，出現對疫苗具有更強抵抗力、繁衍傳播能力更強的病毒變異病毒株的機率就越大。」

如果所有高收入國家50歲以上人群都接受第三針疫苗加強劑，需要增加10億劑疫苗供應。

與此同時，蒲隆地和厄利垂亞還沒有開始接種疫苗，剛果民主共和國只有佔人口0.01%的人完全接種疫苗，坦尚尼亞是0.37%，奈及利亞0.69%。

完成疫苗接種的成年人佔人口比例在埃及和越南是2%左右，非洲不到2.5%。

隨著時間推移，大規模接種疫苗並不足以完全控制病毒傳播這個事實日益明顯。

學術界和社會各界已經達成的一個共識是，至少在最近的將來，接種疫苗的同時，個人、社區、國家等各個層面的防疫措施也不可或缺。

哪些國家開始加強劑接種？

以色列是第一個啟動大規模加強劑接種的國家，2021年7月30日起，40歲以上第二劑接種至少5個月之後可以打第三針。

美國：完成莫德納、輝瑞兩劑接種超過8個月的人，不分年齡，也不論是否有基礎疾患，都可以打第三針。

英國：9月起為約3000萬人口提供加強劑，對象是50歲以上者、有健康問題的年輕人和工一線醫護。

法國和德國：9月啟動加強劑大規模接種計劃。

杜拜：打完第二針6個月之後可以打第三針加強劑，高危人群3個月後就可以打第三針。

智利、烏拉圭和柬埔寨：接種了國藥或科興疫苗的人可以打加強針，按年齡和基礎健康狀況排序。

泰國和印尼：向已經接種科興疫苗的醫護人員提供加強劑。