桃園煉油廠爆炸 國營會調查：未依規定操作致管線破裂釀災

中油桃園煉油廠上月29日起火爆炸，經濟部國營會今（6）日完成專案小組調查報告，指出事故主因是發生異常的控制閥在開爐前就已經故障，加上事故發生當下沒有停止送料跟加熱程序，才會導致加熱爐出口管線溫度持續上升而破裂。

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1. 控制閥LV1005於開爐試俥前經大修檢修，及測試仍未能穩定有效發揮功效，發生異常關斷。
2. 壓縮機跳俥後，未能依工作指導書相關規範之精神停止送料、關斷燃料，肇致加熱爐溫度持續上升。
3. 加熱爐出口並無高溫警報及跳俥安全連鎖裝置。
4. 危險性設備未經再檢查合格即開爐，潛存風險。

對此，調查小組也對中油提出多項改善建議，包括應重新審查大修檢查計畫完整性，及確保各項設備正常穩定有效運作；以及工作指導書應修訂明確斷然措施，並落實人員對於異常事件排除及緊急應變處置之教育訓練。

另外應儘速完成製程危害分析，及後續改善事項如增設安全連鎖裝置等。最後，是中油須依法取得相關設備合格許可後再進行開爐作業，以及關鍵作業時人力適當配置並建立廠際間相互支援機制。