成大醫院洗腎誤用漂白水 竟是2清潔工「接力」烏龍

2018-07-07 16:34

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成大醫院被爆料,護理師幫病人洗腎時,差點誤用漂白水。圖為成大醫院。(資料照,取自張凱祥@wikipedia/CC BY 4.0)

成大醫院被爆料,護理師幫病人洗腎時,差點誤用漂白水。圖為成大醫院。(資料照,取自張凱祥@wikipedia/CC BY 4.0)

成大醫院5月中旬,有護理師幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,注入血液透析機,幸好偵測系統顯示透析藥水濃度有異,發出警示聲,護理師緊急關閉機器,漂白水才未進入病人身體。台南市衛生局昨(6)日前往成大醫院瞭解,發現是因一連串相關人員「誤會」,才導致這場事件。院方則強調,會從此錯誤事件找出系統問題,把制度改得更完善,而非針對個人做處罰。

1人貪方便、1人好心才釀禍

台南市衛生局醫事科長陳月英表示,該事件發生在5月24日,一名護理師替病患洗腎時,由於原本拿的透析藥水桶使用完了,他就先放在走廊上,結果一名清潔人員看到地上有空瓶子,就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上,卻未撕掉透析藥水標籤

未料,不知情的另一名清潔工誤當藥水桶裡是透析液,以為護理人員忘在外面,好心將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區,造成有護理師誤拿來要替病患洗腎。

成大醫院:空桶不再回收利用

成大醫院血液透析室主任郭德輝表示,藥水桶都有標籤,但不熟悉此作業的人員沒有做好標示,因此造成人員分辨有誤,經此事件後,內部深自檢討,已要求空桶不再重複回收利用,全當醫療廢棄物處置,從錯誤中學習把制度改善變更好。

衛生局表示,已要求成大醫院檢送相關資料,衛生局會邀請專家學者檢視這起事件,釐清責任歸屬,再決定是否懲處。

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