「回想他死前畫面，他被綁、兩個人把他綁起來打，我們問機構人員都說當時有聽到聲音，用按摩拍、用金屬掃帚打，但那兩個人說不是打他的聲音、是這孩子踢床的聲音，我覺得這說詞很不可思議……」
被社工等3個人綁起來圍毆、金屬掃把痛揍、掙脫又綁回去，還在盛夏無空調禁閉室一路被綁4個多小時沒能喝水──這是2021年7月29日，患有自閉症的28歲李生在苗栗德芳教養院度過的人生最後一天。
李生因遭毆打引發橫紋肌溶解症後，併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血，最後因為惡性高熱、代謝性衰竭死亡，此等嚴重虐待事件震驚社會，而隨著監察委員等深入調查，悲劇背後不只是「黑心教養院」，更是整個巨大的共犯結構與忽視。
28歲青年生命最後一天：吵著喝飲料被社工痛毆、酷暑拘禁綑綁手腳4小時痛苦離世
今（21）日監察委員王幼玲、王美玉、蘇麗瓊、葉大華發佈德芳教養院虐死案調查報告，並糾正苗栗縣政府與衛福部違失，悲劇發生不只因為教養院長年劣蹟，也包括此院長年評鑑拿到丙等以下、帳目不清、違法募款、缺乏專業人員等問題，衛福部雖長年知情，卻也沒有進一步處理，終致悲劇發生。
回顧自閉症院生李生死亡當天，王幼玲說，原先李生跟家人關係緊密、每個月媽媽都會帶他出去，但2021年COVID-19疫情爆發後就禁止探視，加上那陣子社工說李生要減肥、不准喝飲料，壓力大而難以表達的李生時常衝廚房、衝辦公室找飲料喝，2021年7月29日那天早上也是，只是這一天的「訓斥」，奪去了李生的性命。
上午9點李生躁動，周姓生服員、林姓社工暨教保組長、賴姓行政助理首先讓李生去跟院長談，12點50分就開始「處刑」了──12點50分，助理打李生耳光，再以拳頭毆打臉、胸、腹、背部，同時林社工打李生耳光及打屁股、持紫色按摩拍痛揍李生屁股，之後助理再以約束帶綁住李生雙腳、之後甚至以繩子綁住手腳關起來。下午2點27分，塊頭大力氣大的李生掙脫束縛、從隔離室窗戶逃脫，但不幸被逮回去，這次助理又拿金屬柄的掃把揍人、社工又拿按摩拍，再雙手反綁李生關以來，助理跟社工都離開了。
從這之後一路到死亡，李生手腳被綑、被關在無冷氣又通風不良的空間，身體負傷動彈不得、還沒能喝水，最後到下午5點13分，李生在無人照看的情況下痛苦離世，橫紋肌溶解症、併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血、惡性高熱、代謝性衰竭死亡。
監委王美玉說，整整4個半小時，李生都在雙手被反綁、綁助雙腳的狀況。依規定，住民情緒失控時雖然可以約束，每15分鐘必須觀察一次狀況、20分鐘解開一次、最長只能綁到2小時，李生卻一路被綁4個多小時、被毆打、又在酷暑的日子被關在沒空調的房間，最終才會變成橫紋肌溶解症。 （相關報導： 廚餘桶撿食逼小孩「吃掉」！揭密全台校園活地獄：老師要我把吐出來的吃回去，我就吐更多… ｜ 更多文章 ）
更糟的是，監委履勘時詢問機構人員當時有沒有聽到聲響、都說有，兩位施暴者卻都說那不是打人的聲音、是李生鬧脾氣在踢床，「我覺得這很不可思議。」甚至，案發後德芳教養院被勒令關閉一年、院生都必須轉其他地方安置，一名年老的院生要給姪女帶回去，姪女卻見到自己的姑姑全身髒臭，懷疑機構是否有盡到應有責任，「對於有這樣患者的家庭，這何其沉重……」
