智能障礙女飲下除鏽劑慘死!澎湖監獄1個月內死4囚 調查揭露奪命關鍵1小時

2021-04-14 17:15

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監所戒護人力長期不足、大夜時只有一名管理員看監視器還要輪流巡房。示意圖。(資料照,侯柏青攝)

監所戒護人力長期不足、大夜時只有一名管理員看監視器還要輪流巡房。示意圖。(資料照,侯柏青攝)

2020年4月至5月間澎湖監獄連續發生4名受刑人死亡案件,其中有輕度智能障礙的游女因誤飲除鏽劑慘死、喝下兩口後10分鐘內便開始躺在地上、站起又重摔,直到1小時後才送醫。時隔近1年,2021年4月14日,監察委員王幼玲、王美玉、高涌誠發布調查報告。

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調查報告指出澎監竟將劇毒除鏽劑分裝在普通洗碗精瓶中、外瓶只用奇異筆簡單手寫「除鏽劑」,且澎監人力嚴重不足、整個大夜只有1名管理員負責所有女性受刑人一舉一動,還有受刑人因肝腫瘤、心肌梗塞、憂鬱症未受妥善醫療而驟逝,3位監委因此向法務部矯正署與澎湖監獄提出糾正。

1個月內發生四起死亡案件

據監察委員王幼玲報告,澎湖監獄在1個月內發生的死亡案件包括:高達16次被診斷出憂鬱症的林姓受刑人自縊身亡、患有輕度智能障礙的游姓受刑人誤食除鏽劑、鄧姓受刑人未被檢查出肝病而後肝腫瘤破裂大量出血死亡、黃姓受刑人被醫師診斷可能有「短暫性大腦缺血發作」卻未能及時治療而心肌梗塞死亡等。

短短1個月內死亡案件頻傳,監委因此調查矯正署與澎湖監獄有無醫療與管理不周全問題,也前往三軍總醫院澎湖分院、澎湖監獄進行無預警履勘。

澎湖監獄洗衣工場的大桶除鏽劑,只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙。(翻攝自監察院簡報)
澎湖監獄洗衣工場的大桶除鏽劑,只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙。(翻攝自監察院簡報)

就游女死亡案件,王幼玲指出游員是因酒駕入獄,刑期僅3個月、卻在入監後第4天就死亡。調閱監視器可見,夜間8點多游女從洗手台拿出一瓶黃色清潔劑,這瓶是由大桶除鏽劑分裝、外瓶僅簡單用手寫「除鏽劑」3字、因一名移工受刑人看不懂中文遭誤放,就被誤認為獄方先提供給受刑人的清潔用品。

據監視器畫面,有輕度智能障礙的游女在9點28分喝下第一口、第二口除鏽劑,36分開始坐在地上手摸肚子,37分站起疑似要在舍友床前如廁、被驅趕,48分就變成從坐姿重摔在地,50分爬起橫躺跨自己床位與隔壁空床。

直到10點19分,管理員從監視器看到游女躺姿詭異、要舍友將游女抬回指定床位,30分舍友才通報游女有異常狀況、管理員進入舍房將游女抬出就醫,但為時已晚,游女在夜間11點多死亡──從喝下第一口到送醫,經過了一個多小時。

大夜時只有1名管理員兼顧所有女性受刑人

王幼玲指出,監所早在1986年就有規範劇毒化學物品應專櫃儲存、加鎖管制,但從游女死亡案件可見澎湖監獄只用洗碗精回收瓶分裝藥劑、單看正面就只是瓶洗碗精,甚至在洗衣工場的大桶除鏽劑也只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙,監委懷疑是在游女死亡案發後才貼上的,可見監所在藥劑管理上有疏失。

20201119-監察院國家人權委員會19日舉辦「兒少人權–聽你說、聽我說」活動,監察委員王幼玲出席。(盧逸峰攝)
王幼玲指澎湖監獄受刑人錯飲除鏽劑死亡案件,監所在藥劑管理上有疏失。(資料照,盧逸峰攝)

至於管理員方面,監委高涌誠補充,監所戒護人力長期不足、從游女死亡案件也可見澎湖監獄輪大夜時只有1名管理員兼顧所有女性受刑人,不只要看監視器還要輪流巡房、難以顧及突發狀況。

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